胰島素的用法和用量

胰島素是大分子肽，在消化道內(nèi)會(huì)被蛋白分解酶分解、消化，失去生理學(xué)活性；另外胰島素分子較大，有很強(qiáng)的分子間聚合趨勢，形成較大分子量的寡聚體，難以通過消化道黏膜進(jìn)入循環(huán)發(fā)揮效應(yīng)。故目前胰島素口服制劑尚在臨床試驗(yàn)階段。

 

胰島素經(jīng)皮下和靜脈注射后，先經(jīng)毛細(xì)血管、靜脈系統(tǒng)回心臟，再經(jīng)動(dòng)脈系統(tǒng)到肝臟代謝及全身各效應(yīng)細(xì)胞發(fā)揮作用，使胰島素在外周血管滯留較長，不能模仿生理性胰島素分泌。而體內(nèi)胰島素從胰島b細(xì)胞分泌后經(jīng)門脈系統(tǒng)到肝臟代謝，經(jīng)下腔靜脈回心臟，再經(jīng)動(dòng)脈系統(tǒng)到全身各效應(yīng)細(xì)胞發(fā)揮作用。

 

胰島素的使用方法：一般情況下，胰島素均應(yīng)采用皮下注射給藥。現(xiàn)在廣泛采用特殊的胰島素注射器（此注射器的刻度為一格一個(gè)單位），筆式注射器和胰島素輸注泵。

 

筆式注射器現(xiàn)有諾和諾德公司出品的諾和筆，禮來公司的優(yōu)伴，但均得使用為之配套的卡瓶式胰島素。使用時(shí)裝入“筆”內(nèi)，旋轉(zhuǎn)筆帽即可調(diào)節(jié)注射的胰島素單位，調(diào)節(jié)時(shí)可發(fā)出響聲，有利于盲人或視力不佳者；其注射的針均較細(xì)，故注射時(shí)基本沒有疼痛。

 

 （1）補(bǔ)充治療：當(dāng)口服降糖藥后，空腹血糖仍高（當(dāng)藥物在夜間減弱或有黎明現(xiàn)象時(shí)）可采用胰島素補(bǔ)充治療。

 

睡前使用中效胰島素能減少夜間肝糖原的產(chǎn)生和降低空腹血糖；中效胰島素最大降糖效果出現(xiàn)在注射后8小時(shí)，晚10時(shí)注射后，正好抵消在6：00-9：00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）；最低的血糖水平常出現(xiàn)在7Am，此時(shí)病人已醒，易于監(jiān)測血糖，也便于進(jìn)食避免低血糖。

 

補(bǔ)充治療的方法：繼續(xù)使用口服降糖藥物，晚10時(shí)使用中效胰島素皮下注射，開始劑量為0.2u/kg，3日后根據(jù)血糖調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4u，空腹血糖應(yīng)控制在4-8mmol/L。

 

（2） 替代治療：當(dāng)外源性胰島素用量接近生理劑量時(shí)，改用替代治療，替代治療胰島素用量估計(jì)：

 

1型糖尿病 0.7-0.8u/kg/d

 

2型糖尿病大于1.0u/kg/d

 

三次注射療法：用于1型糖尿病尚存部分內(nèi)生胰島功能或2型糖尿病有條件自我監(jiān)測血糖者。一般從小劑量開始，于三餐前30分鐘皮下注射短效胰島素或在進(jìn)餐時(shí)注射超短效胰島素。也可在早、中餐前注射短效胰島素，晚餐前注射短效胰島素加小量中效胰島素（或長效胰島素）。三次注射療法接近生理狀態(tài)，易于調(diào)整胰島素劑量，是臨床常用的治療方法。應(yīng)注意的是：如果晚餐前的中效胰島素用量小時(shí)，空腹血糖控制不好；如用量大時(shí)，夜間12時(shí)-3Am可出現(xiàn)低血糖。一日之內(nèi)，一般早餐前所用的劑量最多，晚餐前次之，中餐前最少。用3-5日后可根據(jù)餐后2小時(shí)血糖的情況來調(diào)整胰島素用量。

 

四次注射療法：即在三次注射療法基礎(chǔ)上，在睡前注射一次小劑量（4-8u）的中效胰島素，以控制空腹血糖。這也是目前臨床常用的方案。缺點(diǎn)是：由于中效胰島素作用維持14-16小時(shí)，，如果基礎(chǔ)胰島素缺乏者，在翌日2pm到晚餐前出現(xiàn)空白區(qū)。

 

五次注射療法：即在三餐前各注射短效胰島素一次，另在8Am左右，睡前各注射中效胰島素一次。這是最符合生理模式的給藥方法，但每日需注射五次，不易為患者接受。

 

二次注射療法：在三次注射療法的基礎(chǔ)上，按早、中餐前注射短效胰島素的比例，選用予混胰島素（諾和靈30R或50R）。這可減少午餐前的注射，方便了病人，但缺點(diǎn)是如早餐后2小時(shí)血糖滿意，午餐前易出現(xiàn)低血糖，如在10Am小量加餐，則午餐后血糖波動(dòng)，不易控制，（可在午餐時(shí)加用二甲雙胍或a糖苷酶抑制劑）。晚餐前中效胰島素過量，前半夜可出現(xiàn)低血糖，如晚餐前中效胰島素不足，空腹血糖控制不滿意。

 

在用胰島素治療前應(yīng)停用口服降糖藥，用胰島素后可加用二甲雙胍、a-糖苷酶抑制劑和胰島素增敏劑，這樣可減少胰島素用量，且可達(dá)到更早控制血糖的目的。

 

（3） 強(qiáng)化胰島素治療：強(qiáng)化胰島素治療是指每日注射或3次以上胰島素，或用體外胰島素泵每日多次監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖情況，飲食攝入量預(yù)計(jì)運(yùn)動(dòng)量等來調(diào)整胰島素劑量。其目標(biāo)是用外源胰島素維持全天血糖接近正常水平。這樣可明顯減少糖尿病病人的微血管合并癥。但發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)增加。

 

強(qiáng)化胰島素治療主要適用于1型糖尿病病人；妊娠糖尿病；或2型糖尿病用相對簡單的胰島素治療方案不能達(dá)到目標(biāo)時(shí)，可考慮強(qiáng)化治療。

 

強(qiáng)化治療的禁忌癥：強(qiáng)化治療時(shí)的低血糖危險(xiǎn)增加，故有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)的病人，如Addison氏病，垂體功能低下者。幼年或高年齡患者，糖尿病晚期的病人不應(yīng)用強(qiáng)化治療。

 

（4）小劑量胰島素療法：治療非酮癥高滲性昏迷、乳酸酸中毒和糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可用小劑量胰島素療法，即每小時(shí)靜脈點(diǎn)滴胰島素1-12u（平均約5-6u）或每公斤體重每小時(shí)給0.05u-0.1u胰島素。在此濃度時(shí)體內(nèi)脂肪、蛋白分解及生成酮體的作用可受到最大的抑制，且具有相當(dāng)強(qiáng)的降血糖作用。

 

（5）持續(xù)皮下胰島素注射：即胰島素泵治療。胰島素泵是一種內(nèi)裝有短效或超短效胰島素的微電腦動(dòng)力裝置，通過微電腦控制，胰島素以基礎(chǔ)量和餐前大劑量兩種方式給予，模仿了正常人胰島素的分泌，就像一個(gè)人工胰腺，又叫持續(xù)皮下胰島素注射。目前胰島素泵不能自動(dòng)測定血糖并調(diào)節(jié)胰島素劑量，需要醫(yī)師事先決定好基礎(chǔ)胰島素需要量，持續(xù)輸入體內(nèi)，在餐前或運(yùn)動(dòng)后需增減胰島素劑量時(shí)，要按事先設(shè)計(jì)好的程序進(jìn)行，或患者自行手動(dòng)調(diào)整。

 

胰島素泵適用于持續(xù)高血糖，達(dá)標(biāo)困難者；血糖波動(dòng)不易控制；需要在短時(shí)內(nèi)降低血糖者，如有糖尿病急性并發(fā)癥-包括發(fā)生急性心肌梗死，急診手術(shù)等；妊娠婦女飲食治療不能達(dá)標(biāo)時(shí)。

(以上用法用量僅供參考，具體治療由病友主管醫(yī)生決定)

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