胰島素治療的并發(fā)癥和副作用(一)

低血糖

 

A. 低血糖反應(yīng)的危害和血糖水平：

 

低血糖癥是一組由多種原因引起的血糖濃度過低所致的征候群。尤多見于用胰島素強(qiáng)化治療者。

 

用靜脈血漿葡萄糖氧化酶法測(cè)定的血糖正常值水平大致如下：空腹血糖為3.3-6.1mmol/L（60-110mg/dl），餐后2小時(shí)血糖為3.3-7.8mmol/L（60-140mg/dl）。一般認(rèn)為，低血糖是指血糖低于2.8mmol/L（50mg/dl）。血糖是維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝的主要能源。短暫低血糖可引起腦功能障礙，長期嚴(yán)重低血糖可引起腦死亡。因此，糖尿病病人要預(yù)防低血糖的發(fā)生，如果發(fā)生了低血糖要及時(shí)給予治療。

 

B. 糖尿病病人發(fā)生低血糖常見的原因：

（1）在診斷糖尿病之前或在糖尿病早期，尤其是伴有肥胖者，其血糖和胰島素的分泌不能同步，由于胰島素分泌延遲，血糖高峰時(shí)，而胰島素未達(dá)到高峰，當(dāng)血糖逐漸下降時(shí)，胰島素的高峰卻來臨而產(chǎn)生了低血糖，病人多在餐后3~5小時(shí)后出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。

 

（2）用胰島素或口服降糖藥物治療時(shí)，未能隨病情好轉(zhuǎn)及時(shí)調(diào)整藥物劑量；或在治療后沒有按時(shí)進(jìn)餐或沒能吃夠平時(shí)的主食量。

 

（3）臨時(shí)性體力活動(dòng)量大，沒能事先減少藥物劑量或增加飲食量。

 

（4）老年糖尿病患者、營養(yǎng)不良、肝腎功能不全者或同時(shí)服用有其他可引起低血糖的藥物：如乙醇、水楊酸、b腎上腺素能拮抗劑等。

 

（5）如患者血糖下降幅度過大或下降速度過快，也可發(fā)生低血糖反應(yīng)。

 

C. 低血糖的臨床表現(xiàn)：

（1）低血糖的自主神經(jīng)癥狀和體征表現(xiàn)為：饑餓感、多汗、心悸、焦慮、震顫、心率加快和收縮壓增高等。

 

（2）神經(jīng)低血糖的癥狀和體征：當(dāng)大腦皮質(zhì)受抑制時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)朦朧，定向力和識(shí)別力喪失，嗜睡、肌張力下降、精神失常、言語不清；當(dāng)皮質(zhì)下中樞受抑制時(shí)，出現(xiàn)意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、痛覺過敏、兼有陣攣性及舞蹈樣動(dòng)作，或幼稚性動(dòng)作（吸吮、緊抓、鬼臉），心動(dòng)過速、瞳孔散大，甚至強(qiáng)直性痙攣、錐體束陽性；延腦受抑制時(shí)，進(jìn)入嚴(yán)重昏迷階段，去大腦僵直，各種反射消失，呼吸變淺，瞳孔縮小，血壓下降等。

 

若及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖上述過程可逆轉(zhuǎn)恢復(fù)，若低血糖時(shí)間持續(xù)過長可引起不可逆的腦損傷。

 

D.低血糖癥的治療：

對(duì)急性低血糖癥，特別是低血糖昏迷者，必須迅速糾正低血糖。

 

＊在發(fā)作初期，意識(shí)尚清可進(jìn)食者，可給予糖類食品，如糖果、糖水、或甜點(diǎn)等等。

 

＊病情嚴(yán)重者可靜脈注射50%葡萄糖40-100ml，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用。或靜脈持續(xù)滴注葡萄糖。

 

＊胰高血糖素：0.5-1mg，皮下、肌肉、靜脈注射均可。用藥后患者多于5-20分鐘后清醒，否則可重復(fù)給藥。胰高血糖素作用快，但維持時(shí)間較短，一般為1-1.5小時(shí)，以后要讓患者進(jìn)食或靜脈點(diǎn)滴葡萄糖，以反低血糖癥的復(fù)發(fā)。

 

＊糖皮質(zhì)激素：若病人血糖已恢復(fù)正常水平，意識(shí)仍不清楚，可靜脈輸注氫化可的松100mg，每4小時(shí)一次，共12小時(shí)，以利恢復(fù)。

 

＊甘露醇：對(duì)血糖恢復(fù)后，仍昏迷不醒，且持續(xù)較久者，多為腦水腫，可予以20%甘露醇靜脈滴注治療。

 

＊低血糖糾正后，應(yīng)積極尋找病因，如是因?yàn)?font color='#733C29'>胰島素或降糖藥物過量，要加以調(diào)整。

 

＊阿卡波糖與磺脲類降糖藥或胰島素合用時(shí)，如有低血糖反應(yīng)發(fā)生時(shí)，要給病人服用葡萄糖，不應(yīng)給蔗糖，因?yàn)榘⒖úㄌ悄芤种普崽欠纸狻?o:p>

 

＊因使用中長效胰島素或半衰期長的磺脲類降糖藥如優(yōu)降糖引起的低血糖反應(yīng)糾正后，要繼續(xù)留觀2-3日，以防低血糖反應(yīng)再次發(fā)生。留觀期間要按時(shí)進(jìn)餐或靜脈持續(xù)點(diǎn)滴葡萄糖溶液（5%或10%葡萄糖加入中和量胰島素，即每2-4g葡萄糖給予1u胰島素。

 

E.低血糖對(duì)糖尿病的不良影響

（1）由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)不能合成及儲(chǔ)存糖原，血糖是維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝的主要能源。多次反復(fù)的低血糖，可使患者的腦細(xì)胞受損，記憶力減退，反應(yīng)遲鈍，甚至癡呆。

 

（2）可使糖尿病患者，特別是老年患者的心臟供氧、供能受到影響而產(chǎn)生心律紊亂，例如室性期前收縮、心房纖顫，甚至可誘發(fā)心肌梗死。

 

（3）低血糖使胰島素對(duì)抗的激素（腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素等）分泌增加，從而導(dǎo)致反應(yīng)性高血糖，即蘇木杰（Somogyi）效應(yīng)，對(duì)糖尿病的血糖控制產(chǎn)生不利影響。

 

如何鑒別Somogyi現(xiàn)象與黎明現(xiàn)象？

 

Somogyi現(xiàn)象是由于胰島素用量過大引起，經(jīng)常在午夜后凌晨2-4時(shí)發(fā)生明顯或不明顯的低血糖，引起反調(diào)節(jié)激素的分泌增多，導(dǎo)致清晨血糖升高。黎明現(xiàn)象是生理反應(yīng)，由于午夜后和清晨升高血糖的激素（反調(diào)節(jié)激素）分泌增多，而糖尿病病人胰島素的分泌不足或完全缺乏，不能使升高的血糖下降，因而清晨空腹血糖升高，稱為“黎明現(xiàn)象”。二者的主要鑒別是檢查午夜后至晨6時(shí)的血糖，如果血糖小于3.3mmol/L（60mg/dl），則診斷為Somogyi現(xiàn)象，應(yīng)減少晚餐前的中效胰島素的量；如果血糖大于3.9mmol/L（70mg/dl）則為黎明現(xiàn)象，應(yīng)增加晚餐前的中效胰島素，或在睡前注射中效胰島素一次。

 

F. 糖尿病低血糖的防治

要糖尿病患者及其家屬了解低血糖反應(yīng)發(fā)生的原因和癥狀，要定期檢查血糖和尿糖，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療藥物的劑量；糖尿病的主食不是越少越好，要按時(shí)、按量進(jìn)餐；臨時(shí)有較大的體力活動(dòng)，要適當(dāng)增加進(jìn)食量或隨身攜帶少許食物備用；一旦出現(xiàn)低血糖癥狀要及時(shí)進(jìn)食，嚴(yán)重者，要立即送醫(yī)院急救。

 

 

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