2010版《非酒精性脂肪性肝病診療指南》之三

    推薦3 病情評估

    1. 對于存在代謝危險因素（內(nèi)臟性肥胖、2型糖尿病、血脂紊亂、高血壓病、代謝綜合征，以及近期體質(zhì)量增加或急劇下降）的患者，除需評估心、腦、腎等器官有無損傷外，建議常規(guī)檢測肝功能和做上腹部超聲檢查[4-10，13，22-23]。

    2. 對于無癥狀性肝腫大、血清肝臟酶譜異常和（或）影像學(xué)檢查提示彌漫性脂肪肝的患者，建議進(jìn)一步詢問病史并做相關(guān)檢查，明確有無其他損傷肝臟因素、是否存在NAFLD并尋找潛在的代謝因素[4-10，17，22-23]。除詳細(xì)采集包括近期體質(zhì)量和腰圍變化、飲酒史、藥物與肝臟毒性物質(zhì)接觸史以及糖尿病和冠心病家族史外，常規(guī)檢查項目包括：（1）人體學(xué)指標(biāo)（身高、體質(zhì)量、腰圍）和動脈血壓；（2）全血細(xì)胞計數(shù)；（3）血清酶學(xué)指標(biāo)，例如ALT、AST、GGT和堿性磷酸酶；（4）HBsAg（陽性者檢測HBV DNA）、抗-HCV（陽性者檢測HCV RNA）、抗核抗體；（5）包括TG、HDL-C、低密度脂蛋白-膽固醇的血脂譜；（6）FPG和糖化血紅蛋白，如果FPG≥5.6mmol/L且無糖尿病史者則做口服75g葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test, OGTT）。

    3. 對于臨床診斷的NAFLD患者，可供選擇的參考指標(biāo)包括[4-10，17，22-23]：（1）根據(jù)FPG和胰島素計算穩(wěn)態(tài)模型評估IR指數(shù)（homeostatic model assessment, HOMA-IR），根據(jù)OGTT判斷餐后血糖調(diào)節(jié)能力和胰島素敏感性；（2）全血粘度、超敏C-反應(yīng)蛋白、尿酸以及尿微量白蛋白等檢測代謝綜合征有關(guān)組分；（3）血清總膽紅素、白蛋白以及凝血酶原時間反映肝臟功能貯備，疑似肝硬化的患者行胃鏡篩查食管-胃靜脈曲張并檢測甲胎蛋白篩查肝癌；（4）頸部血管彩色多譜勒超聲檢測動脈硬化；（5）肝臟超聲檢查結(jié)論不清，特別是不能除外惡性腫瘤時，做CT和磁共振檢查；（6）相關(guān)檢查明確有無鐵負(fù)荷過重、睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能減退癥、垂體前葉功能減退癥等情況；（7）盡管肝活檢至今仍是區(qū)分NAFL與NASH以及判斷NAFLD分級和分期的惟一方法，但是NAFLD的臨床診斷通常無需肝活檢證實。

    4. 建議肝活檢組織學(xué)評估主要用于：（1）經(jīng)常規(guī)檢查和診斷性治療仍未能明確診斷的患者；（2）有進(jìn)展性肝纖維化的高危人群但缺乏臨床或影像學(xué)肝硬化證據(jù)者；（3）入選藥物臨床試驗和診斷試驗的患者；（4）由于其他目的而行腹腔鏡檢查（如膽囊切除術(shù)、胃捆扎術(shù)）的患者；（5）患者強(qiáng)烈要求了解肝病的性質(zhì)及其預(yù)后[4，9，17，22-23]。肝活檢的費(fèi)用和風(fēng)險應(yīng)與估計預(yù)后和指導(dǎo)治療的價值相權(quán)衡，肝組織學(xué)評估要考慮標(biāo)本和讀片者誤差等因素。

    5. 建議只用于科學(xué)研究的檢測項目：葡萄糖鉗夾技術(shù)測定IR或通過空腹時肝臟葡萄糖輸出量與胰島素的乘積計算肝臟IR指數(shù)；磁共振波譜分析檢測肝臟TG含量；雙能X線掃描或腹部CT判斷體脂含量及其分布類型；雙源CT檢查心臟和冠狀動脈；以及用于鑒別NAFL與NASH以及評估肝纖維化的無創(chuàng)傷檢查措施，例如血清脂聯(lián)素、瘦素、凋亡相關(guān)指標(biāo)和肝臟瞬時彈性超聲檢查等[4-10，17，22-23]。

    四、治療對策

    鑒于NAFLD為代謝綜合征的重要組分并且大多數(shù)患者肝組織學(xué)改變處于NAFL階段，治療NAFLD的首要目標(biāo)為改善IR，防治代謝綜合征及其相關(guān)終末期器官病變，從而改善患者生活質(zhì)量和延長存活時間；次要目標(biāo)為減少肝臟脂肪沉積并避免因“二次打擊”而導(dǎo)致NASH和肝功能失代償，NASH患者則需阻止肝病進(jìn)展，減少或防止肝硬化、肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生[4-10，17，22-24]。

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