強直性脊柱炎的藥物治療綜述

 

(1) 控制炎癥，緩解疼痛和發僵癥狀，防止脊柱關節畸形；

 

(2) 維持良好的姿勢，保持脊椎和關節活動范圍及功能；

 

(3) 預防并發癥和藥物副作用的發生；

 

(4) 疾病晚期可行手術矯正關節功能障礙。

 

    強直性脊柱炎的治療方法包括藥物治療、局部治療、理療、體操鍛練、手術治療和中醫中藥治療等，其中藥物治療是關鍵，藥物治療可較快地控制病人的癥狀，消除炎癥，緩解病情，使病人能更好地進行運動鍛煉。目前常用的藥物有非甾體類消炎藥，慢作用藥物、糖皮質激素和中成藥等和今年來新出現的生物制劑。因為各種藥物各有優缺點，為趨利避害，取長補短，不同藥物的聯合應用已成為目前對嚴重病人治療的新趨向，也有報道稱靶向生物制劑的療較好，副作用小。

 

　　1 非甾體抗炎藥(簡稱抗炎藥)

　　對非甾類抗炎藥反應良好是強直性脊柱炎區別于其他腰腿疾患的特點之一。這一類藥物可迅速改善患者腰背部疼痛和發僵，減輕關節腫脹和疼痛及增加活動范圍，無論早期或晚期AS患者的癥狀治療都是首選的。抗炎藥種類繁多，但對AS的療效大致相當。吲哚美辛對AS的療效尤為顯著，但不良反應較多。如患者年輕，又無胃腸、肝、腎及其他器官疾病或其他禁忌證，吲哚美辛可作為首選藥物。方法為：吲哚美辛25mg，每日3次，飯后服用。夜間痛或晨僵顯著者，晚睡前用吲哚美辛栓劑,50mg或100mg，塞入肛門內，可獲得明顯改善。其他可選用的藥物如阿西美辛90mg ，每日1次； 雙氯芬酸通常 每日總劑量為75~150mg ； 萘丁美酮1000mg，每晚1次；美洛昔康 15mg，每日1次；依托度酸400mg，每日1次。羅非昔布25mg，每日1次或塞來昔布200mg ，每日2次，也用于治療本病。

 

　　抗炎藥的不良反應中較多的是胃腸不適，少數可引起潰瘍；其他較少見的有頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細胞減少，水腫，高血壓及過敏反應等。醫師應針對每例患者的具體情況選用一種抗炎藥物。同時使用2種或2種以上的抗炎藥不僅不會增加療效，反而會增加藥物不良反應，甚至帶來嚴重后果。抗炎藥物通常需要使用2個月左右，待癥狀完全控制后減少劑量，以最小有效量鞏固一段時間，再考慮停藥，過快停藥容易引起癥狀反復。如一種藥物治療2~4周療效不明顯，應改用其他不同類別的抗炎藥。在用藥過程中應始終注意監測藥物不良反應并及時調整。

 

　　2 柳氮磺吡啶

 

      該藥可改善AS的關節疼痛、腫脹和發僵，并可降低血清IgG水平及其他實驗室活動性指標，特別適用于改善 AS 患者的外周關節炎，并對本病并發的前色素膜炎有預防 復發和減輕病變的作用。至今，該藥對AS的中軸關節病變的治療作用及改善疾病預后的作用均缺乏證據。通常推薦用量為每日2.0g ，分 2~3 次口服。劑量增至3.0g ／d，療效雖可增加，但不良反應也明顯增多。本品起效較慢，通常在用藥后4～6周。為了增加患者的耐受性，一般以 0.25g，每日3次開始，以后每周遞增0.25g，直至1.0g，每日2次，或根據病情，或患者對治療的反應調整劑量和療程，維持1~3 年。為了彌補柳氮磺吡啶起效較慢及抗炎作用欠強的缺點，通常選用一種起效快的抗炎藥與其并用。本品的不良反應包括消化系癥狀、皮疹、血細胞減少、頭痛、頭暈以及男性精子減少及形態異常(停藥可恢復)。磺胺過敏者禁用。用藥期間應注意檢查血象、肝功能等。乙肝病毒攜帶者慎用。

　　3 甲氨蝶呤

 

      甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，活動性 AS 患者 經柳氮磺 吡啶和非甾類抗炎藥治療無效時，可采用甲氨蝶 呤 。但經對比觀察發現，本品僅對外周關節炎、腰背痛、發僵及虹膜炎等表現，以及ESR和CRP 水平有改善作用，而對中軸關節的放射線病變無改善證據。通常以甲氨蝶呤7.5mg~15mg，個別重癥者可酌情增加劑量，口服或注射，每周1次，療程0.5~3年不等。同時，可并用 1 種抗炎藥。盡管小劑量甲氨蝶呤有不良反應較少的優點，但其不良反應仍是治療中必須注意的問題。這些包括胃腸不適、肝損傷、肺間質炎癥和纖維化，血細胞減少、脫發、頭痛及頭暈等，故在用藥前后應定期復查血常規、肝功能及其他有關項目。老年、肥胖、糖尿病、活動性消化性潰瘍、肝病、腎病患者不宜使用，乙肝病毒攜帶者也應該慎用。

 

　　4 糖皮質激素

      少數病例即使用大劑量抗炎藥也不能控制癥狀時，甲潑尼龍 15mg．kg^-1．d ^-1 沖擊治療，連續3d ，可暫時緩解疼痛。對其他治療不能控制的下背痛，在CT指導下行糖皮質激素骶髂關節注射，部分患者可改善癥狀，療效可持續3個月左右。本病伴發的長期單關節(如膝)積液，可行長效皮質激素關節腔注射。重復注射應間隔3~4 周，一般不超過2~3次。糖皮質激素口服治療不僅不能阻止本病的發展，還會因長期治療帶來不良反應，故長期使用應密切隨訪。

 

 

 

雷公藤多苷

     雷公藤多苷是國內研究較多的一種中成藥，具有較強的抗炎、鎮痛及免疫抑制作用，對淋巴細胞、單核細胞和巨噬細胞均有影響，還可改善微循環，增強腎上腺皮質功能。本品有不成癮、不耐藥之特點。本品主要用于類風濕關節炎，近年來國內用以治療強直性脊柱炎也取得療效。對控制本病的關節疼痛，減輕晨僵有一定效果。有學者用本品和甲氨蝶呤或硫唑嘌呤聯合治療病情急劇進展或對其他治療抵抗的強直性脊柱炎有效，但病例不多，經驗尚少，有待進一步驗證。

 

(1) 用法與用量：多首20mg 每日3次，病情控制后10mg 每日2～3次維持。

 

(2) 副作用：包括胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉）、月經紊亂、女性閉經（個別功能性子宮出血）、精子生成受抑制、肝腎損害、白細胞減少，皮疹或色素沉著等。由于本品對生殖細胞的影響，擬生育者應慎用或忌用，如服用時間宜短，劑量宜小。

 

 

帕夫林

      帕夫林是白芍總苷膠囊。有效成份為芍藥苷、芍藥內酯苷、羥基芍藥苷、苯甲酰芍藥苷。白芍是我國傳統中藥，具有扶正袪邪作用。帕夫林能通過抗炎、調節免疫功能治療類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病，也可試用于強直性脊柱炎。每粒膠囊含白芍總苷300mg。

(1) 用法與用量：口服，一次600mg（2粒），一日2～3次，或尊醫囑。

(2) 不良反應：帕夫林口服給藥非常安全，對心、肝、腎、腦等重要臟器均無明顯毒性作用，可長期服用，亦無致畸、致突變和致癌作用。偶有軟便，不需特殊處理，可自行消失。

 

　6 其他藥物

     一些男性難治性AS患者應用沙利度胺( thalidomide ，反應停)后，臨床癥狀、ESR及CRP均明顯改善。初始劑量50mg／d ，每10d遞增50mg，至 200mg／d維持，國外有用300mg／d維持。用量不足則療效不佳，停藥后癥狀易迅速復發。本品的不良反應有嗜睡、口渴、白細胞下降、肝酶增高、鏡下血尿及指端麻刺感等。因此對選用此種治療者應做嚴密觀察，在用藥初期應每周查血和尿常規，每 2～4周查肝腎功能。對長期用藥者應定期做神經系統檢查，以便及時發現可能出現的外周神經炎。

 

 

7 生物制劑
　　國外已將抗腫瘤壞死因子TNF-α用于治療活動性或對抗炎藥治療無效的AS，至今有 Infliximab 和 Etanercept 兩種制劑。 Infliximab 是抗腫瘤壞死因子的單克隆抗體，其用法為：3~5mg ／kg，靜脈滴注，間隔4周重復1次，通常使用3~6 次，治療后患者的外周關節炎、肌腱末端炎及脊柱癥狀，以及C反應蛋白均可得到明顯改善。但其長期療效及對中軸關節X線病變的影響如何，尚待繼續研究。本品的不良反應有感染，嚴重過敏反應及狼瘡樣病變等。Etanercept(益賽普) 是一種重組的人可溶性腫瘤壞死因子受體融合蛋白，能可逆性地與TNF-α結合，競爭性抑制TNF-α與TNF受體位點的結合。國外已用于治療活動性AS。以本品25mg，皮下注射，每周2次，連用4個月，治療中患者可繼續用原劑量的抗風濕藥物。80%的患者病情可獲改善，如晨僵，脊背痛，肌腱末端炎等。顯示本品療效快且療效不隨用藥時間延續而降低。