癲癇持續(xù)狀態(tài)(SE)是神經內科常見的急癥,是一種以反復或持續(xù)的癲癇發(fā)作為特征的病理狀況。據報道SE的發(fā)病率為18.1/10萬~41.0/10萬,其致殘率和死亡率極高,一般認為一次癲癇發(fā)作至少持續(xù)30 min以上不自行停止,或2次發(fā)作間歇期意識未完全恢復又頻繁再發(fā)者癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)病率約為3%~6%。癲癇持續(xù)狀態(tài)多發(fā)于癲癇患者,其發(fā)病誘因主要為抗癲癇藥物的停用、減量、突然換藥或急性腦病、腦卒中、外傷、腫瘤等引起,感染、發(fā)熱和過度疲勞等均可誘發(fā)。
癲癇持續(xù)狀態(tài)若不及時得到控制,驚厥持續(xù)時間越長,產生不可逆腦損傷的可能性越大,重者危及生命。由于癲癇持續(xù)狀態(tài)對腦部的損害和軀體并發(fā)癥的影響,據文獻報道約有1%~2%患者直接死于癲癇持續(xù)狀態(tài),50%左右出現精神發(fā)育遲緩,因此,大發(fā)作平均持續(xù)時間在8~10 h常留有神經系統(tǒng)后遺癥,平均持續(xù)時間10 h以上可導致患者死亡。故癲癇持續(xù)狀態(tài)需要及時、有效的予以處理,采取強有力的治療措施,盡早使抽搐停止并控制其并發(fā)癥,治療越早越容易控制。在1~2 h內及時控制發(fā)作,則預后較好。
1 癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療原則
選用強有力、見效快、作用時間長、能保持有效的血濃度、對呼吸循環(huán)抑制作用最小、足量的抗癲癇藥物及時控制發(fā)作;維持生命功能,預防和控制并發(fā)癥,如腦水腫、酸堿平衡及水電解質平衡紊亂、心腦肺等多臟器功能衰竭、高熱等應予以處理,必須保持呼吸道通暢,必要時行氣管切開;積極查找其發(fā)病原因,針對病因治療,是控制和防止癲癇持續(xù)狀態(tài)的根本措施;發(fā)作中止后應給予維持劑量,進行長期抗癲癇治療。
2 控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的常用藥物
2.1 地西泮 是治療各型癲癇持續(xù)狀態(tài)有效的首選藥,其優(yōu)點作用快,1~3 min內即可生效,有時數分鐘止抽。成人平均使用10~20 mg靜脈推注,最大劑量不超過20 mg,速度應控制在3~5 mg/min,兒童0.3~0.5 mg/kg。地西泮能很快廣泛分布于各器官和組織,20 min后其血清濃度可降低50%以上,因此停藥后10~20 min可復發(fā)。維持療效可采取:①地西泮10 mg,每隔10~15 min重復給藥;②地西泮100~200 mg加入5%葡萄糖鹽水中,以40 ml/h速度緩慢靜滴,維持其血濃度;③肌注苯巴比妥鈉0.1~0.2 g。本藥肌注效果差,偶可抑制呼吸(特別是與苯巴比妥鈉或水合氯醛聯(lián)用時),促使呼吸道分泌物增多,因此給藥時應密切觀察呼吸、心率、血壓等生命體征變化,注意清潔呼吸道,保持呼吸道通暢。
2.2 苯巴比妥鈉 本藥脂溶性很強,為慢、長效抗驚厥藥,對癲癇持續(xù)狀態(tài)效果較好,且不影響意識。靜脈注射15 min左右血漿濃度達高峰,半衰期為24 h,與地西泮聯(lián)合用藥效果較好,用生理鹽水稀釋成5%溶液,作緩慢靜脈滴注,<1 mg/min。本藥的毒副作用與靜脈速度有關,靜滴過快可使血壓下降、呼吸減慢、甚至心跳驟停,故靜滴時應注意觀察血壓及心率,進行心電監(jiān)護。
2.3 水合氯醛 可作為輔助藥物使用,成人10%水合氯醛25~30 ml、小兒0.5~0.8 ml/kg,加等量生理鹽水保留灌腸。
2.4 巴比妥類
2.4.1 苯巴比妥 肌注20~30 min起作用,其最高濃度出現在1~12 h不等,因此常在地西泮控制后作為長效抗驚厥藥使用,一般為每次5~10 mg/kg肌注,每隔4~6 h 1次,總量不超過0.2~0.4 g/24 h,用生理鹽水稀釋后以30 mg/min速度靜注,30 min后腦內達藥物最高濃度,且維持時間較長。本藥對腦水腫、腦缺氧有保護作用,但腎功能不全者慎用。
2.4.2 異戊巴比妥鈉 快速巴比妥類藥,本藥作用快,對控制頑固性癲癇狀態(tài)有一定效果。成人劑量為0.25~0.5 g、兒童0.1~0.2 g/次,用注射用水10 ml稀釋成5%溶液,緩慢靜脈注射,<1 ml/min,至控制發(fā)作為止。本藥注射過快有呼吸抑制的不良反應。
2.4.3 硫噴妥鈉 用低流量靜推效果較好,開始時為100~200 mg靜注,間隔2~5 min再注射50 mg,至癲癇發(fā)作停止。本藥有呼吸抑制的不良反應。
2.5 利多卡因 利多卡因無呼吸抑制作用,可用于阻塞性肺氣腫或地西泮靜注無效的患者。利多卡因100 mg稀釋于10%葡萄糖液20 ml,以50 mg/h速度靜脈滴注,根據病情可重復給藥(2~4 mg/kg)。房室傳導阻滯及心動過緩者慎用或禁用。
2.6 丙戊酸類 丙戊酸鈉可控制難治性癲癇持續(xù)狀態(tài),首次劑量為1000~2000 mg,經胃管或直腸給藥30~60 min達到最高血濃度。
為了更好地控制癲癇持續(xù)狀態(tài),將上述藥物分為四線:第一線藥物為地西泮、苯妥英鈉;第二線藥物為苯巴比妥鈉;第三線藥物為水合氯醛或利多卡因;第四線藥物為異戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉,應按順序適當選用。根據條件也可在第一、二線藥物無效時直接選用異戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉,一旦抽搐停止后可給予苯巴比妥0.1肌注,每4~6 h重復一次,以維持控制發(fā)作12~24 h,隨后逐漸延長給藥時間而停用,并根據意識狀態(tài)口服或鼻飼抗驚厥藥物。
嚴重的癲癇持續(xù)狀態(tài),常使呼吸道分泌物增多,并發(fā)呼吸道感染,因此必須保持呼吸道通暢,必要時行氣管切開,對重癥患者同時處理腦水腫,并注意糾正酸堿平衡及水電解質平衡紊亂。