癲癇持續(xù)狀態(tài)藥物治療進展

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　　癲癇持續(xù)狀態(tài)(SE)是神經內科常見的急癥，是一種以反復或持續(xù)的癲癇發(fā)作為特征的病理狀況。據報道SE的發(fā)病率為18.1/10萬～41.0/10萬，其致殘率和死亡率極高，一般認為一次癲癇發(fā)作至少持續(xù)30 min以上不自行停止，或2次發(fā)作間歇期意識未完全恢復又頻繁再發(fā)者癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)病率約為3%～6%。癲癇持續(xù)狀態(tài)多發(fā)于癲癇患者，其發(fā)病誘因主要為抗癲癇藥物的停用、減量、突然換藥或急性腦病、腦卒中、外傷、腫瘤等引起，感染、發(fā)熱和過度疲勞等均可誘發(fā)。

　　癲癇持續(xù)狀態(tài)若不及時得到控制，驚厥持續(xù)時間越長，產生不可逆腦損傷的可能性越大，重者危及生命。由于癲癇持續(xù)狀態(tài)對腦部的損害和軀體并發(fā)癥的影響，據文獻報道約有1%~2%患者直接死于癲癇持續(xù)狀態(tài)，50%左右出現精神發(fā)育遲緩，因此，大發(fā)作平均持續(xù)時間在8～10 h常留有神經系統(tǒng)后遺癥，平均持續(xù)時間10 h以上可導致患者死亡。故癲癇持續(xù)狀態(tài)需要及時、有效的予以處理，采取強有力的治療措施，盡早使抽搐停止并控制其并發(fā)癥，治療越早越容易控制。在1～2 h內及時控制發(fā)作，則預后較好。

　　1 癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療原則

　　選用強有力、見效快、作用時間長、能保持有效的血濃度、對呼吸循環(huán)抑制作用最小、足量的抗癲癇藥物及時控制發(fā)作；維持生命功能，預防和控制并發(fā)癥，如腦水腫、酸堿平衡及水電解質平衡紊亂、心腦肺等多臟器功能衰竭、高熱等應予以處理，必須保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開；積極查找其發(fā)病原因，針對病因治療，是控制和防止癲癇持續(xù)狀態(tài)的根本措施；發(fā)作中止后應給予維持劑量，進行長期抗癲癇治療。

　　2 控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的常用藥物

　　2.1 地西泮 是治療各型癲癇持續(xù)狀態(tài)有效的首選藥，其優(yōu)點作用快，1～3 min內即可生效，有時數分鐘止抽。成人平均使用10～20 mg靜脈推注，最大劑量不超過20 mg，速度應控制在3～5 mg/min，兒童0.3～0.5 mg/kg。地西泮能很快廣泛分布于各器官和組織，20 min后其血清濃度可降低50%以上，因此停藥后10～20 min可復發(fā)。維持療效可采取：①地西泮10 mg，每隔10～15 min重復給藥；②地西泮100～200 mg加入5%葡萄糖鹽水中，以40 ml/h速度緩慢靜滴，維持其血濃度；③肌注苯巴比妥鈉0.1～0.2 g。本藥肌注效果差，偶可抑制呼吸(特別是與苯巴比妥鈉或水合氯醛聯(lián)用時)，促使呼吸道分泌物增多，因此給藥時應密切觀察呼吸、心率、血壓等生命體征變化，注意清潔呼吸道，保持呼吸道通暢。

　　2.2 苯巴比妥鈉 本藥脂溶性很強，為慢、長效抗驚厥藥，對癲癇持續(xù)狀態(tài)效果較好，且不影響意識。靜脈注射15 min左右血漿濃度達高峰，半衰期為24 h，與地西泮聯(lián)合用藥效果較好，用生理鹽水稀釋成5%溶液，作緩慢靜脈滴注，<1 mg/min。本藥的毒副作用與靜脈速度有關，靜滴過快可使血壓下降、呼吸減慢、甚至心跳驟停，故靜滴時應注意觀察血壓及心率，進行心電監(jiān)護。

　　2.3 水合氯醛 可作為輔助藥物使用，成人10%水合氯醛25～30 ml、小兒0.5～0.8 ml/kg，加等量生理鹽水保留灌腸。

　　2.4 巴比妥類

　　2.4.1 苯巴比妥 肌注20~30 min起作用，其最高濃度出現在1～12 h不等，因此常在地西泮控制后作為長效抗驚厥藥使用，一般為每次5～10 mg/kg肌注，每隔4～6 h 1次，總量不超過0.2～0.4 g/24 h，用生理鹽水稀釋后以30 mg/min速度靜注，30 min后腦內達藥物最高濃度，且維持時間較長。本藥對腦水腫、腦缺氧有保護作用，但腎功能不全者慎用。

　　2.4.2 異戊巴比妥鈉 快速巴比妥類藥，本藥作用快，對控制頑固性癲癇狀態(tài)有一定效果。成人劑量為0.25～0.5 g、兒童0.1～0.2 g/次，用注射用水10 ml稀釋成5%溶液，緩慢靜脈注射，<1 ml/min，至控制發(fā)作為止。本藥注射過快有呼吸抑制的不良反應。

　　2.4.3 硫噴妥鈉 用低流量靜推效果較好，開始時為100～200 mg靜注，間隔2～5 min再注射50 mg，至癲癇發(fā)作停止。本藥有呼吸抑制的不良反應。

　　2.5 利多卡因 利多卡因無呼吸抑制作用，可用于阻塞性肺氣腫或地西泮靜注無效的患者。利多卡因100 mg稀釋于10%葡萄糖液20 ml，以50 mg/h速度靜脈滴注，根據病情可重復給藥(2~4 mg/kg)。房室傳導阻滯及心動過緩者慎用或禁用。

　　2.6 丙戊酸類 丙戊酸鈉可控制難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)，首次劑量為1000～2000 mg，經胃管或直腸給藥30～60 min達到最高血濃度。

　　為了更好地控制癲癇持續(xù)狀態(tài)，將上述藥物分為四線：第一線藥物為地西泮、苯妥英鈉；第二線藥物為苯巴比妥鈉；第三線藥物為水合氯醛或利多卡因；第四線藥物為異戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉，應按順序適當選用。根據條件也可在第一、二線藥物無效時直接選用異戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉，一旦抽搐停止后可給予苯巴比妥0.1肌注，每4～6 h重復一次，以維持控制發(fā)作12～24 h，隨后逐漸延長給藥時間而停用，并根據意識狀態(tài)口服或鼻飼抗驚厥藥物。

　　嚴重的癲癇持續(xù)狀態(tài)，常使呼吸道分泌物增多，并發(fā)呼吸道感染，因此必須保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開，對重癥患者同時處理腦水腫，并注意糾正酸堿平衡及水電解質平衡紊亂。

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