疼痛-概述

　　疼痛是一種復雜的主觀感覺，反映真實的或可能的組織損害及由此引發的情感反應。

　　分類

　　急性疼痛是提示損傷可能或損傷程度的一個重要的生物信號，其持續或預期持續的時間短，典型地不超過1個月。它通常伴發焦慮以及交感神經系統的過度活動（例如，心動過速，呼吸頻率增加，血壓升高，出汗，瞳孔擴大）。

　　慢性疼痛通常是被廣泛地并人為地用來指一些在急性組織損傷消退后繼續持續超過1個月的疼痛，或者持續或反復超過3個月以上的疼痛，或者預期會繼續或進展的組織損傷所伴的疼痛。慢性疼痛已喪失其適應性生物作用。往往會逐漸出現一些自主神經系統征象（例如，疲乏，睡眠障礙，食欲減退，飲食無味，體重減輕，性欲減退，便秘），并且可能繼發抑郁癥。

　　疼痛也可以大致劃分為可以用生理性機制來解釋的身源性（somatogenic）疼痛，亦即器質性疼痛，或沒有器質性病理能足以解釋其疼痛程度與伴發功能障礙的心因性（psychogenic）疼痛，后者被認為大多數是與心理因素有關（見下文心因性疼痛綜合征）。

　　身源性疼痛又可分傷害感受性疼痛（nociceptive pain）與神經病變性（neuro-pathic pain）。傷害感受性疼痛是由軀體或內臟痛覺敏感神經纖維遭受傷害即時的激活所引起。當軀體神經受到傷害時典型的疼痛是持續性疼痛或壓縮樣痛（如大多數癌癥疼痛）。

　　神經病變性疼痛是由神經系統的功能障礙所引起；是由周圍神經系統和/或中樞神經系統內異常的軀體感覺過程所維持（見下文神經病變性疼痛）。疼痛可能涉及交感神經系統的傳出功能（交感神經介導的疼痛），或明確的周圍神經病理變化（如神經遭受壓迫，神經瘤形成），或中樞神經系統病變（如腦卒中，脊髓損傷）。通常疼痛只是明確的神經疾病癥象的一部分。可以引起疼痛的周圍神經病變可以分為單一的周圍神經病變或多發的周圍神經病變；最常見的痛性多發性周圍神經病變的病因是糖尿病。中樞神經系統病理引起的神經病變性疼痛，被稱為失傳入性（deaf-ferentation）疼痛，也可分為若干類型，例如腦卒后的中樞性疼痛，或截肢后的幻肢痛。

　　某些疼痛綜合征具有多因素的病理生理學；例如，大多數癌癥疼痛綜合征雖然主要是傷害感受性成分，但是也可能有神經病變性成分，因為癌腫及抗癌治療都能損害神經，此外還有因為功能喪失及擔憂疾病進展引起的心理因素。在慢性骨或關節損害（如關節炎，鐮狀細胞性貧血，血友病）中所見的疼痛綜合征可能以傷害感受性疼痛為主。

　　區分持續性疼痛與復發性急性疼痛（例如在鐮狀細胞疾病中）也是疼痛分類的一個重要方面。因為兩者的治療計劃可能有所不同。

　　有些疼痛綜合征很難加以分類。例如，在大多數病例中，慢性頭痛就可能涉及肌肉與血管內各種傷害感受性障礙與多種心理因素之間復雜的相互作用。

　　疼痛的評估

　　在頭痛的評估中，總是應該尋找器質性的病因---即便病人的疼痛很可能有顯著的心理因素的參與---因為處理疼痛最佳的方法是去除基礎的病因。一旦器質性病因被排除后，附加的其他檢查都屬無用。這些不起作用的檢查對醫生和病人所提供的診斷工作正在繼續進展的錯覺有可能使病人的適應不良行為繼續維持，而阻礙病人比較正常功能的恢復。

　　病史應包括疼痛的嚴重程度，定位，性質，持續時間的長短，病程，疼痛出現的時間性（包括緩解的頻率和波動的程度），使疼痛加劇與減輕的各種因素，以及與疼痛同時伴發的病情（特別要重視心理狀態，抑郁癥和焦慮）。應詢問各種藥物與其他治療措施的應用，療效和副作用。應詢問病人有否正在進行中的法律訴訟，或對經濟補償的謀求。個人或家族中有關慢性疼痛的病史往往有助于闡明當前的問題。必須對病人功能活動的水平作詳細的衡量，重點是有關病人的家庭關系（包括性生活），社交網絡，職業與業余愛好。檢查者應了解病人的疼痛對其正常生活與人際關系所起的影響如何。對當前或病前有無病態心理現象，以及家庭矛盾所起的作用，也應加以評估。

　　必須明確病人所訴述的疼痛的真正意義。提出疼痛的體訴似乎比訴述抑郁或焦慮更易為社會接受，一定要在決定正確治療之前，將這些籠統的描述所反映的大不相同的體驗感受區分清楚。同樣，要區別疼痛與痛苦，這個問題在癌癥病例中尤其突出，疼痛能帶來痛苦，但是功能障礙以及懼怕死亡的來臨也能帶來同樣的痛苦。病人對疼痛的感受可能反映出比疾病內在的病理學更多的東西。

　　體格檢查很重要，往往有助于明確根本的病因，并進一步核實功能障礙的程度。如有需要，應作有關的實驗室與放射學檢查。

　　治療

　　非阿片類鎮痛藥　這些藥物，特別是撲熱息痛和非類固醇抗炎藥（NSAID），對輕度至中度疼痛的治療往往有效。各種非類固醇抗炎藥在價格，作用持續時間與副作用方面各不相同，在個別病人身上產生的效果往往不能預料。如果開始應用的劑量如能被耐受但產生的鎮痛效果不足，可考慮適當增加劑量。如果增加劑量后效果仍不滿意，說明尚未到達封頂劑量，則還可進一步加量。但應用的劑量不應超過通常推薦的開始劑量的1.5~2倍，以限制毒性作用的危險性。應對病人作大便隱血，血常規，電解質和肝，腎功能監測檢查。與阿片類藥物不同，非類固醇抗炎藥不產生藥物的軀體依賴性與耐藥性。

　　阿片類（麻醉性）鎮痛劑　阿片類（Opioid）是個類名，凡能與中樞神經系統內阿片受體結合的，能產生激動劑作用的天然或人工合成的物質，都稱阿片類激動劑。

　　阿片類鎮痛劑在處理嚴重的急性疼痛，包括手術后疼痛，以及慢性疼痛，包括癌癥疼痛病例中都是極為有用。但它們的使用往往不足，造成病人不必要的疼痛與痛苦，因為對需用的劑量的估計往往偏低，而對它們的作用持續時間和發生副作用的危險性卻又被估計過高，而且醫生與護士對藥物成癮性的發展常持有不合情理的顧慮。雖然在長期應用阿片類鎮痛劑治療慢性疼痛的病例中幾乎所有病例都會發生軀體依賴性，但在沒有濫用藥物病史的病人中，藥物成癮是極為罕見的，因此在劇烈疼痛病例中在決定是否開始應用此類藥物或劑量是否須要增加時，不要考慮藥物成癮的問題。

　　嗎啡，一種阿片生物堿，是阿片類鎮痛劑的原型。在患有急性疼痛而對嗎啡不存在耐藥性的病例中，肌肉注射10mg左右的劑量可以產生鎮痛而不引起意識重大的改變。嗎啡既能對起初的疼痛感知，又能對后者引起的情緒反應起作用。患有劇烈疼痛的病人在應用嗎啡后很少會產生欣快感，而是會變得昏沉并放松，部分是由于痛苦的感受有所減輕。

　　對急性疼痛，通常應用嗎啡肌內注射或靜脈注射；硫酸嗎啡是最常用的水溶性鹽。傳統的觀點認為口服嗎啡是無效的，因為它被迅速代謝降解，主要在肝臟內，經小便排泄。但是，如果將劑量調高，口服嗎啡可以很有效。緩釋型口服嗎啡是治療劇烈癌癥疼痛最常用的藥物。應用很低劑量的嗎啡作脊腔內注射（例如，硬膜外注射5~10mg,或鞘內注射0.5~1mg）可在手術后提供長時間（最長可達24小時）的鎮痛效果；在經過選擇的病例中，通過適當的劑量調整，脊腔內注射嗎啡可以作為長期性處理措施。

　　嗎啡的副作用與劑量相關。嗎啡能引起周圍平滑肌收縮，后者造成的最重要的一個結果是胃腸道推進動作的減弱，導致便秘（對治療腹瀉倒是有用）。嗎啡能使小靜脈（容量血管）發生擴張，在血容量不足的病人中可以發生血壓降低，在突然從臥位轉為直立位的病人中可以引起直立性低血壓。這種副作用在長期使用嗎啡的病例中少見。嗎啡6-葡萄糖苷酸是嗎啡的一種代謝產物，也具有強力的藥理作用，經腎臟排泄，在接受多次劑量嗎啡的腎功能衰竭病例中出現過度的藥效反應可能是與它有關。

　　其他阿片類激動劑包括可待因（阿片的一種衍生物），芬太尼，氫化嗎啡酮，左啡諾，度冷丁與美沙酮（都是人工合成的阿片類激動劑），羥考酮（合成的嗎啡同屬物），羥嗎啡酮與丙氧芬（化學結構與美沙酮相關）。這些藥物的常用劑量，效力，作用持續時間以及副作用都

　　具體藥物的選用可以根據過去使用有效的經驗，價格低廉（美沙酮價格最低），藥物供應情況，給藥途徑，或作用持續時間長短等因素來作決定。半壽期短的阿片類鎮痛劑（如嗎啡與氫化嗎啡酮）應作為急性疼痛的第一線治療用藥，如果疼痛持續不止則可以改用作用較長的阿片類鎮痛劑。

　　在更改用藥或給藥途徑時，掌握各種阿片類藥物的等效鎮痛劑量是很重要的。各藥物之間的交叉耐受性是不完全的，因此在用一個藥物取代另一個藥物時，應將其等效鎮痛劑量降低50%.美沙酮是唯一的例外，其等效鎮痛劑量應降低75%~90%.

　　鑒于個體之間反應差異很大，應該根據各別病人的反應來調整阿片類藥物的劑量。對從未用過阿片類藥物的急性疼痛病例，應對疼痛的緩解，鎮靜作用，呼吸頻率以及血壓進行密切的監測以利劑量的調整。老年人對阿片類的敏感性有所增高；為達到同樣的鎮痛，他們的首次用藥劑量與藥物遞增的劑量都應當比年輕人要小，而且老年人更容易發生藥物副作用。一開始不妨只在病人提出要求時才給藥；大多數阿片類藥物都是至少每3小時給藥，好多是每2小時給藥。

　　由于一般藥物都要經過4~5個半壽期的時間以后才能達到穩態水平，半壽期較長的藥物（特別是左啡諾和美沙酮）在血漿水平上升的過程中有發生延遲性毒性作用的危險。緩釋劑型的阿片類藥物典型地需要經過若干天才能達到穩態的血漿水平。

　　耐藥性（需要依靠劑量的增加來維持藥物的效應）看來只是長期治療過程中阿片類藥物效果減退的一個少見的原因。通常增加劑量的需要是反映基本疾病惡化和疼痛進展性加重。雖然同時可能也有鎮痛作用耐藥性現象的發展，但是后者很少是需要增加劑量的唯一理由。不要因為擔心耐藥性的發生而妨礙適當的早期并積極應用阿片類鎮痛劑。不同生理系統對阿片類藥物產生耐藥性的情況也不相同；例如，對便秘作用產生耐藥性比較慢，而對呼吸抑制或惡心作用的耐藥性典型地在治療開始后不久就會產生。

　　在腎功能衰竭，慢性阻塞性肺部疾患（因呼吸抑制），肝臟疾患，或原先已有腦病或癡呆的病例中，阿片類藥物的使用必須謹慎。新生兒，特別是早產嬰兒，對阿片類藥物十分敏感，因為他們缺乏充足的代謝通路來清除這些藥物。

　　保障阿片類藥物適當應用最為重要的指南是通過劑量滴定使劑量應用方案達到個體化。劑量滴定是逐步遞增用藥劑量直至在鎮痛效果與藥物副作用之間達到一個有利的平衡。如果不能達到這種有利的平衡，說明該藥物無用。一個有效的劑量滴定技巧是應用救援劑量（rescue doses）。在遞增劑量進行調整過程中，出現突破性疼痛時使用救援劑量治療。除了固定的每隔數小時的用藥或使用作用時間長的藥物外，需要時每隔2小時給一次額外的短半壽期藥物。救援劑量的具體用量憑經驗決定，要根據現用的正規劑量加以參酌，通常是每天總劑量的5%~10%.如果繼續需要多次救援劑量或疼痛仍然持續，則每天正規用藥劑量應予增加，增加的量是救援劑量的總數。

　　給藥途徑　如可能，阿片類藥物以口服為宜，以延長作用并避免血漿水平快速的波動。使用嗎啡緩釋片或羥考酮（間隔8~12小時用藥），以及經皮膚芬太尼（間隔2~3天用藥），可以減少用藥次數。在使用注射給藥時，靜脈注射較肌內注射更能使病人感到舒服。如果反復注射給藥產生顯著的藥團作用，即注射后早期出現藥物峰值引起的毒性作用，而在后期血濃度低谷時出現突破性疼痛，則應考慮靜脈或皮下連續滴注。在滴注時可增加由病人調控的鎮痛裝置，使病人能觸發附加藥物的輸入，提供補充性劑量。

　　硬脊膜外與鞘內注射阿片類藥物需要專門的技能。通過脊髓水平阿片類受體的激活，有可能產生鎮痛作用而副作用較少。不過，藥物在脊髓以上部位的重新分布導致急性給藥后發生延遲性毒性作用以及費用昂貴都是問題。

　　阿片類藥物的不良反應　便秘是一個常見的不良反應，處理的方法是增加飲食中的纖維素含量，每天超過10g（除非有腸梗阻存在），使用大便潤軟劑（例如，多庫酯鈉100mg,每日2~3次），通常與刺激性瀉劑（例如，番瀉葉）合用。刺激性瀉劑開始用低劑量，需要時可以增加用量。對持久的便秘，可每隔2~3天使用滲透性瀉劑（如枸櫞酸鎂），或長期服用乳果糖（例如，15ml,每日2次）。

　　鎮靜副作用可用利太林或右旋苯丙胺作特殊對癥治療，開始用量5mg口服，每天1~2次，逐步增加以達有效劑量。最大劑量很少超過每天60mg總量。

　　惡心反應可用鹽酸羥嗪（hydroxyzine）治療，25~50mg,口服，每6小時1次；或滅吐靈10~20mg口服，每6小時1次；或有止吐作用的吩噻嗪類藥物（如甲哌氯丙嗪，每6小時口服10mg,或25mg栓劑納肛，每6小時1次）。

　　呼吸抑制在接受長期治療的病例中罕見，因為對呼吸抑制作用的耐藥性很快就產生；如發生呼吸抑制，應檢查有無其他病理過程在起作用。在軀體依賴性病例中如果必須對呼吸抑制進行治療，可緩慢靜脈注射納洛酮稀釋溶液（0.4mg溶于10ml0.9%氯化鈉溶液），按呼吸頻率調整給藥，而不是按病人的覺醒狀態，要注意避免激發急性戒斷綜合征（見下文阿片類拮抗劑）。

　　激動劑-拮抗劑　這類藥物具有強力的鎮痛作用，而導致藥物濫用的傾向性則較阿片類激動劑略為輕些；它們的拮抗劑作用有可能在已經對阿片類藥物產生藥物依賴性的病例中誘發戒斷綜合征。鎮痛新是唯一有口服劑型的激動劑-拮抗劑，它的拮抗劑作用弱，而鎮痛作用相當顯著。屬于這一類的其他藥物還包括丁丙諾啡，布托啡諾，地佐辛與納布啡。

　　阿片類拮抗劑　這些阿片類樣物質能與阿片受體結合，但不產生激動劑作用。

　　納洛酮（naloxone）幾乎是一種純粹的阿片類拮抗劑，能逆轉阿片類的各種作用。在靜脈注射后數分鐘內即開始奏效，肌內注射時作用略為慢些。但是，它的拮抗作用持續的時間通常較阿片類藥物引起呼吸抑制的持續時間為短，因此必須進行嚴密的監測，有必要反復應用納洛酮。在從未應用過阿片類藥物的病人中，發生急性阿片類藥物過量時，納洛酮較常用的開始劑量是0.4mg,靜脈注射，每隔2~3分鐘，需要時。在接受長期阿片類藥物治療的病例中，納洛酮只應用于逆轉呼吸抑制，而且給藥時必須更為謹慎，以避免激發戒斷癥狀或疼痛復發。合理的開始劑量是0.04mg（1安瓿0.4mg稀釋于10ml0.9%鹽水中），作靜脈注射，每隔2~3分鐘，需要時。

　　納屈酮（naltrexone）是一種口服有效的阿片類拮抗劑，用于阿片類藥物或酒精成癮病例作為輔助治療。它的藥效作用時間長，一般能為病人所忍受。

　　非藥物性鎮痛治療　對選擇性慢性疼痛病例也可以應用一些非藥物性鎮痛治療；它們包括一些無創傷性措施（如經皮電流神經刺激，透熱理療）以及各種特殊的麻醉科，神經外科和有創性神經刺激措施。對這些措施尚無對照性的研究，但大宗病例組的資料提示它們是有效的。在減輕癌癥疼痛中，這些措施所起到的確切作用尚不明確。有創性措施對局限性疼痛最為有用；但它們的執行需要特殊的技能水平，可能只有在某些醫學中心才具備。只有在常規的無創傷性措施使用無效時再考慮有創性措施，但有一個例外情況，就是在中腹部疼痛病例中，應用麻醉科技術作腹腔叢神經破壞性封閉，及早采取這種治療帶來的好處看來要超過可能發生的危險性。

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