常見周圍神經損傷之一-上肢神經損傷

 

周圍神經損傷較多，下面簡要介紹比較常見的十余種損傷和病變的病因、表現和康復治療。
一、上肢神經損傷  

（一）臂叢神經損傷 
    1.臂叢的組成    臂叢由C_{5，6，7，8}和T₁神經根組成。分為根、干、股、束、支五部分，終末形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經。在根、干、束部有神經分支發出，這些分支對臂叢損傷的定位診斷有重要意義，如圖25-2。C₅神經根主要形成腋神經，支配三角肌；C₆神經根主要形成肌皮神經，支配肱二頭肌；C₇神經根主要形成橈神經，支配上肢伸肌群；C₈神經根主要形成正中神經，支配指屈肌群；T₁神經根主要形成尺神經，支配手內部肌群。

    2.病因   臂叢神經損傷并不少見，上肢的過度牽拉、鎖骨和第一肋骨骨折、肩關節脫位、鎖骨上窩外傷、刀刺傷、頸部手術等，均可引起臂叢神經的全部或部分損傷。據國內統計，臂叢損傷的主要病因依次為牽拉傷、壓砸傷、切割傷、醫源性損傷（產傷、手術傷、藥物性損傷）、火器傷、放射性損傷等。

    3.損傷的類型和表現    根據損傷的部位可分為根性損傷、干性損傷、束性損傷和全臂叢損傷四類。

    ⑴神經根損傷：可分為上臂叢神經損傷和下臂叢神經損傷。①上臂叢神經損傷（C_5-7），包括腋、肌皮、肩胛上下神經、肩胛背神經、胸長神經麻痹，橈神經和正中神經部分麻痹。主要表現為肩不能上舉，肘不能屈曲而能伸，屈腕力減弱，上肢伸面感覺大部分缺失。三角肌和肱二頭肌萎縮明顯，前臂旋前亦有障礙，手指活動尚正常。②下臂叢神經損傷（C₈T₁），包括前臂及臂內側皮神經、尺神經麻痹，正中神經和橈神經部分麻痹。表現為手功能喪失或嚴重障礙，肩肘腕關節活動尚好。常出現患側Horner征。檢查時，可見手內部肌全部萎縮，尤以骨間肌為甚，有爪形手、扁平手畸形。前臂及手尺側感覺缺失。

    ⑵神經干損傷：可分為神經上干（C_5，6）、中干（C₇）、和下干（C₈T₁）損傷。①上干損傷出現腋神經、肌皮神經、肩胛上神經麻痹，橈神經和正中神經部分麻痹，臨床表現與上臂叢損失相似。②中干獨立損傷在臨床上少見，除了短期內伸肌群肌力有影響外，無明顯的臨床癥狀和體征。③下干損傷出現尺神經、正中神經內側根、上臂和前臂內側皮伸肌麻痹，表現與下臂叢損傷相似，即手功能全部喪失。

    ⑶神經束損傷：神經束損傷后所產生的癥狀體征十分規則，根據臂叢結構就可明確診斷。①外側束損傷，出現肌皮、正中神經外側根、胸前神經麻痹。②內側束損傷，出現尺、正中神經內側根、胸前內側神經麻痹。③后束損傷，肩胛下神經、胸背神經、腋神經、橈神經麻痹。

    ⑷全臂叢神經損傷：全臂叢損傷的后果嚴重，在損傷早期，整個上肢呈弛緩性麻痹，各關節不能主動運動。由于斜方肌功能存在，有聳肩運動。上肢感覺除了臂內側尚有部分區域存在外，其余全部喪失。上肢腱反射全部消失。肢體遠端腫脹，并出現Horner綜合征。

    4.診斷和康復評定    可按以下步驟進行：①首先確定有無臂叢損傷；②進一步區分根、干、束、支的損傷；③對根部損傷再區分節前節后損傷，因為節前損傷表明預后不良，無自發恢復的可能。若胸-肩胛肌肉（斜方肌）萎縮、聳肩受阻，提示上干節前損傷。若出現Horner征，提示下干節前損傷。肌電圖和體感誘發電位有利于節前節后損傷的鑒別；④確定損傷的范圍和程度；⑤功能狀況評定。 

    在采集病史、詳細體檢、明確診斷、全面評定之后，制訂一份完整的康復方案并不難，但應考慮到由于臂叢損傷常可伴有頭部創傷、脊椎或肢體骨折，也常伴有血管或其他神經損傷，不應忽視這些伴隨損傷。對于較復雜的損傷，有時診斷有困難、或病情經常變化，康復計劃也應及時隨之改變。

    5.康復治療  由于臂叢神經的組成復雜、分支多、行程長，損傷后的功能障礙嚴重，康復治療是一項長期而艱苦的工作。 
    （1）減輕局部炎癥水腫，促進神經再生：可采用脈沖高頻透熱（短波、微波）、紅外線、激光照射、低中頻電療、磁療等物理治療；神經營養因子（NGF、bFGF、神經節苷酯）、維生素、改善微循環等藥物治療。

    （2）止痛治療：TENS、HVPC、干擾電療、電針、超聲波、半導體激光等物理治療，臂叢神經封閉、頸交感神經節封閉也可選用。對某些頑固性疼痛需行脊髓電刺激療法或手術治療。

    （3）感覺重建：對感覺喪失尤其是手的感覺喪失，需進行感覺重建訓練，如有感覺過敏，則應進行脫敏治療。二者方法相似，可采用不同形狀、不同材料的各種物體讓病人觸摸，體會不同的感覺，逐漸恢復分辨能力。

    （4）增強肌力：肌力在3級以下時，可用神經肌肉電刺激治療癱瘓的肌肉，被動活動、主動助力運動減慢肌肉萎縮，增加肌力。肌力達3級以上時，應進行抗阻練習。如患肢功能不能恢復，應訓練健肢代償，或在行肌腱移位術、肌腱重建術后用功能性電刺激治療。

    （5）防治軟組織攣縮和關節僵硬：按摩患肢各肌群，被動活動各關節；超聲波、溫熱治療、中頻電療等物理治療能消炎消腫，松解粘連；使用矯形器預防或矯正畸形，對上臂叢損傷，采用外展支架保護患肢，對下臂叢損傷，用腕手夾板使腕關節保持在功能位。如已經發生了攣縮，應進行關節松動術、被動牽拉、理療等治療。

    （6）治療腫脹：臂叢損傷后肌肉失去了運動功能，也失去了對上肢靜脈的擠壓回流作用，特別是當肢體處于下垂位、關節屈曲攣縮、腋部有疤痕攣縮時，易發生腫脹。治療可采用肩吊帶、三角巾懸吊患肢，主動、被動活動，按摩，順序充氣循環治療，低中頻電療、高頻透熱、磁療等，注意懸吊時間不能太長，否則因上肢缺少活動而加重水腫，每天應多次取下懸吊帶進行運動。對腋部疤痕攣縮可用音頻電療、超聲波、熱療，或手術切除。

    （7）心理治療：由于臂叢損傷后，一側肢體喪失了大部分功能，不僅嚴重影響勞動工作，病人的日常生活自理也十分困難，加上恢復慢，病程長，因此病人是極其痛苦的。應該同情病人的處境，鼓勵病人戰勝疾病，樹立信心。

    （8）作業治療和職業治療：對嚴重的臂叢損傷病人，也是不可缺少的康復治療項目。

    6.手術治療  若保守治療3個1月而無效，可考慮手術治療，常見的手術有臂叢探查術、神經移位術。

 

（二）腋神經（C_5，6）損傷 
    1. 病因  腋神經為臂叢后束的分支，支配小圓肌、三角肌及三角肌表面的皮膚（圖25-3）。由于走行時緊貼肱骨外科頸，肩關節的骨折脫位，尤其是后脫位和肱骨上端骨折，肩后部的撞傷或打擊傷可造成腋神經損傷。此外，手術誤傷、使用腋杖不當、大重量腰椎牽引時的腋下固定帶也可損傷腋神經。

    2.臨床表現  腋神經損傷后出現上肢外展困難、外旋無力，三角肌萎縮，失去肩部豐滿外形，三角肌區皮膚感覺障礙。

    3.康復治療  綜合應用運動療法（被動運動、肩關節主動外展活動、抗阻外展運動等）、物理治療（神經肌肉電刺激、短波或微波透熱、激光照射、磁療等）、藥物等促進神經再生，增加肌力，促進肩部感覺恢復。治療時要注意預防肩關節內收及內旋攣縮。為防止肱骨頭下方脫位，可用肩吊帶。

 

（三）肌皮神經（C_5，6）損傷 
    1.病因  肌皮神經是臂叢外側束的終末支，支配喙肱肌、肱二頭肌、肱肌和前臂外側皮膚（見圖25-3）。肌皮神經是上肢重要的神經，單獨的損傷很少見。在肩、腋部的切割傷及撕脫傷可累及肌皮神經，但同時常伴有血管和其他的神經損傷。

    2.臨床表現  肌皮神經損傷后出現屈肘困難，肱二頭肌腱反射消失，前臂外側感覺減退。注意在肌肉發達的病人中，肱橈肌可代償為屈肘肌，屈肘動作仍可存在。

    3.康復治療  肌皮神經損傷后的最大康復問題是肱二頭肌癱瘓，對日常生活和工作的影響較大，因此治療重點應放在恢復肱二頭肌的功能上。該肌肉表淺，病人能看到其收縮活動，肌力鍛煉的方法也較簡單，病人易掌握。早期肌力在3級以下時，可利用滑板或在平滑的桌面上灑上滑石粉進行減重屈肘訓練。肌力達3級以上時，進行抗阻練習，啞鈴、沙袋、彈簧拉力器、甚至家庭日用品如水桶均可利用。要注意防止肘關節伸展攣縮，可應用屈肘吊帶。酌情應用物理治療和神經營養藥物治療。如果肱二頭肌恢復差、恢復慢，可以訓練橈神經支配的肱橈肌，代償屈肘功能。

 

（四）橈神經（C_5-8，T₁）損傷 
    1.病因  臂叢后束分出腋神經后，即向下延續為橈神經。在大圓肌平面分出肌支支配肱三頭肌和肘肌，然后主干進入肱骨的橈神經溝。在肘關節上方發出分支到肱橈肌和橈側腕長伸肌，在肱骨外上髁平面分為深支和淺支繼續下行，支配前臂背側肌群，如圖25-4。

    在上肢周圍神經中，橈神經最易遭受外傷。其損傷多數是肱骨干骨折所引起。此外，腋杖壓迫、上肢置于外展位的手術、橈骨頸骨折及大量骨痂生成等都可損傷橈神經。

    2.臨床表現  橈神經損傷后，臨床上出現垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背橈側尤以虎口部皮膚有麻木區或感覺障礙。由肱骨干骨折或骨痂壓迫所致的損傷一般均無肱三頭肌麻痹。橈骨小頭脫位可引起橈神經深支損傷，各伸指肌癱瘓，但橈側腕長伸肌的功能存在，故無垂腕畸形，亦無虎口背側皮膚感覺喪失。

    3.康復治療  橈神經損傷后感覺障礙不明顯，但運動障礙很嚴重。康復的重點為恢復運動功能。應用支具使腕背伸30°、指關節伸展、拇指外展，并進行被動運動，以避免關節強直和肌腱攣縮。如已經發生了攣縮，則可進行被動牽伸、按摩、超聲波治療、中頻電療、溫熱治療等。伸腕伸指肌的鍛煉方法較簡單，應鼓勵病人回家后繼續鍛煉。

 

（五）正中神經（C_6-8，T₁）損傷 
    1.病因  正中神經由臂叢內外束的內外側頭所組成。支配的肌肉見圖25-5。

    肱骨髁上骨折、肘關節脫位可引起正中神經擠壓損傷，在前臂下部和腕部，正中神經比較淺表，易被銳器損傷。腕管綜合征、月狀骨脫位也可損傷正中神經。   

    2.臨床表現  正中神經在前臂上部損傷后，橈側屈腕肌、屈拇指中指食指肌肉功能喪失，大魚際肌萎縮，出現“猿手”畸形，拇指不能對掌和外展，橈側三個半手指感覺障礙。若在腕部受傷，前臂肌肉功能良好，只有拇指外展和對掌功能障礙。

    3.康復治療  要注意應用支具使受累關節處于功能位。由于正中神經損傷后不僅影響屈拇屈指及對掌功能，而且實體感喪失對手的功能有很大影響，因此恢復感覺功能是很重要的任務。對于感覺減退可以讓病人觸摸各種不同形狀、大小、質地的物體，如絨布、硬幣、鑰匙等日常用品，先在直視下，然后在閉眼時練習，使病人逐漸能辨認不同的物體。對感覺過敏，需采用脫敏治療，即要教育病人多使用敏感區，對敏感區自我按摩，用不同材料的物品刺激敏感區等。教育病人保護感覺障礙區，不要用患手去觸摸危險的物體，防止發生燙傷、刺傷、壓迫潰瘍。當手指肌力恢復到3級時，應指導病人多做手的精細動作練習和ADL練習。

 

（六）尺神經（C_8，T₁）損傷 
    1.病因  尺神經來自臂叢內側束。主要支配前臂和手掌尺側的肌群及尺側一個半手指的感覺（圖25-6）。 尺神經損傷的原因有頸肋、肱骨髁上骨折、肘關節脫位、腕部切割傷，肱骨尺神經溝處骨質增生等造成創傷性尺神經炎，也是常見的損傷原因。

    2.臨床表現  尺神經損傷后，尺側腕屈肌、第四、五指指深屈肌、小魚際肌、骨間肌、第三、四蚓狀肌功能喪失，呈爪形手。小指及環指尺側半感覺消失。

    3.康復治療  應防止第四、五指掌指關節過伸畸形，可使用關節折曲板，使掌指關節屈曲到45°。亦可配戴彈簧手夾板，使蚓狀肌處于良好位置，屈曲的手指處于伸展位。訓練手指分開、并攏和伸展運動，訓練用手指夾物體，先夾較大較厚的物體，逐漸夾較薄的物體如撲克牌、紙張。作業治療，訓練手的精細動作，如第四、五指與拇指的對掌抓捏動作、球狀抓握、圓柱狀抓握與放松。

    尺神經損傷后的感覺障礙也是一個主要康復問題，與正中神經損傷一樣，往往很難完全恢復原來的感覺。應進行感覺重建訓練或感覺過敏的脫敏治療，應教育病人保護第四、五指的感覺障礙區。