周圍神經損傷的康復

 

周圍神經損傷的康復
一、存在的問題

    在病史采集、體檢、功能評定之后，應將材料整理分析，根據全面康復的原則，找出病人存在的主要問題。這些問題既包括組織、器官上的損傷，也應包括心理上、日常生活上、社會交往上的功能障礙。周圍神經損傷常見的問題有：①神經的損傷；②運動功能障礙；③感覺、知覺功能障礙；④關節腫脹、僵硬；⑤其它器官系統的損傷、合并癥，如糖尿病、骨折、感染等；⑥日常生活活動不能自理；⑦有壓瘡的可能，皮膚潰瘍遷延不愈；⑧心理障礙；⑨社會交往方面的問題；⑩職業、經濟上的問題。  

二、康復目標

    康復目標可分為短期目標和長期目標。

    1.短期目標  在周圍神經損傷早期，康復目標主要是及早消除炎癥、水腫，促進神經再生，防止肢體發生攣縮畸形。在損傷的恢復期，康復目標是促進神經再生，恢復神經的正常功能，矯正畸形。

    2.長期目標  使病人最大限度地恢復原有的功能，恢復正常的日常生活和社會活動，重返工作崗位或從事力所能及的工作，提高病人的生活質量。

三、康復措施與方法

（一）損傷早期的康復

    損傷早期的康復主要是針對致病因素除去病因，消除炎癥、水腫，減少對神經的損傷，預防攣縮畸形的發生，為神經再生準備一個好的環境。治療時應根據不同病情進行有針對性的處理。

    1.病因治療  盡早除去致病因素，減輕對神經的損傷，如為神經壓迫（神經嵌壓癥），可用手術減壓；營養代謝障礙所致者，應補充營養，糾正代謝障礙。

    2.運動療法  運動療法在周圍神經損傷的康復中占有非常重要的地位，應注意在神經損傷的急性期，動作要輕柔，運動量不能過大。 
    （1）保持功能位：周圍神經損傷后，為了預防關節攣縮，保留受累處最實用的功能，應將損傷部位及神經所支配的關節保持良好的姿位，在大多數情況下，應保持在功能位。

    （2）被動運動和推拿：借助治療師或器械的力量進行的運動為被動運動，病人用健康部位幫助患處運動為自我被動運動。被動運動的主要作用為保持和增加關節活動度，防止肌肉攣縮變形。其次能保持肌肉的生理長度和肌張力、改善局部循環。

    在周圍神經麻痹后即應進行被動運動。但只要病人能進行自我運動就應讓病人進行自我被動運動，當肌力達到2~3級時，就應進行助力運動。被動運動時應注意：①只在無痛范圍內進行；②在關節正常活動范圍內進行，不能過度牽拉麻痹肌肉；③運動速度要慢；④周圍神經和肌腱縫合術后，要在充分固定后進行。

    推拿按摩的主要作用是改善血液循環、防止軟組織粘連，也能延緩肌肉萎縮。但手法要輕柔，強力的按摩對軟癱的肌肉多有不利，長時間的按摩也有加重肌肉萎縮的危險。

    （3）主動運動：如神經損傷程度較輕，肌力在2-3級以上，在早期也可進行主動運動。注意運動量不能過大，尤其是在神經創傷、神經和肌腱縫合術后。   

    3.物理療法 
    （1）溫熱療法：早期應用短波、微波透熱療法（無熱或微熱量，每日1-2次），可以消除炎癥、促進水腫吸收，有利于神經再生。應用熱敷、蠟療、紅外線照射等，可改善局部血液循環、緩解疼痛、松解粘連、促進水腫吸收。治療時要注意溫度適宜，尤其是有感覺障礙和局部血循差時，容易發生燙傷。若病人感覺喪失，或治療部位機體內有金屬固定物時，應選脈沖短波或脈沖微波治療。

    （2）激光療法：常用氦-氖激光（10-20mW）或半導體激光（200-300mW）照射損傷部位或沿神經走向選取穴位照射，每部位照射5-10min，有消炎、促進神經再生的作用。

    （3）水療法：用溫水浸浴、旋渦浴，可以緩解肌肉緊張，促進局部循環，松解粘連。在水中進行被動運動和主動運動，可防止肌肉攣縮。水的浮力有助于癱瘓肌肉的運動，水的阻力使在水中的運動速度較慢，防止運動損傷發生。

    4.矯形器  周圍神經損傷特別是損傷后，由于神經修復所需的時間很長，很容易發生關節攣縮。因此早期就應將關節固定于功能位。矯形器（夾板）常用來固定關節。在周圍神經損傷的早期，夾板的使用目的主要是防止攣縮等畸形發生。在恢復期，夾板的使用目的還有矯正畸形和助動功能。若關節或肌腱已有攣縮，夾板的牽伸作用具有矯正攣縮的功能，動力性夾板可以提供或幫助癱瘓肌肉運動。

    表25-5是常見的周圍神經損傷及其主要癥狀所適用的夾板。夾板應合身，要注意夾板對骨突部位特別是無感覺區的壓迫，防止發生壓瘡。要教育病人懂得為什么要用夾板、如何正確使用、何時使用、使用多久等。應根據病人的具體情況選擇合適的夾板，相同的神經損傷并不都用相同的夾板，也并不是每個病人都需要夾板，不必要的關節固定也是引起關節僵硬的原因。

    表25.5   常見周圍神經損傷及其矯形器的應用

癥狀或功能障礙部位	神經損傷	矯形器
肩關節	臂叢神經	肩關節外展夾板
全上肢麻痹	臂叢神經	肩外展夾板、上肢組合夾板
指間關節、腕關節	橈神經	上翹夾板、Oppenheimer夾板
指關節伸直攣縮	正中、尺神經	正向屈指器
指關節屈曲攣縮	橈神經	反向屈指器
拇對掌受限	正中神經	對掌夾板
猿手畸形	正中神經	對指夾板、長拮抗夾板
爪形手	尺神經	短拮抗夾板、反向屈指器
下垂足、馬蹄內翻足	腓總神經	足吊帶、AFO、踝支具
膝關節	股神經	KAFO、KO、膝框支具
屈膝攣縮	股神經	KO、KAFO膝鉸鏈伸直位制動
外翻足、踝背伸攣縮	脛神經	AFO、矯正鞋

 （二）恢復期的康復

    急性期炎癥水腫消退后，即進入恢復期。此期康復的重點在于促進神經再生、保持肌肉質量、增強肌力和促進感覺功能恢復。

    1.促進神經再生　業已證明，物理治療和某些藥物可以促進神經再生。

    （1）物理療法：在本世紀初就開始了電場對周圍神經再生的影響的研究。1934年Willians、1946年Marsh等學者證實直流電的正負極對神經纖維的作用效果相反，即神經纖維具有明顯的負極趨向性。此后采用全植入式電極微弱電流刺激促進神經再生在實驗動物身上取得了成功。1974年Wilson和Jagadeesh首次證實脈沖電磁場可促進周圍神經和脊髓損傷的修復。臨床上已經有一些報道，脈沖電磁場能使神經損傷病人早期得到康復。

    ①電流電場法：用低頻脈沖電流（如TENS、高壓低頻電流）或直流電。植入式電極有侵入性、增加感染機會等缺點，因此可用體表電極。一般將陰極置于神經損傷遠端，陽極放在近端。電流強度要小，刺激時間要長。

    ②脈沖電磁場法：可選用脈沖短波、脈沖微波、脈沖磁療。以Curapuls 419型脈沖短波治療儀為例，電容式電極對置于神經損傷部位，脈沖頻率82或110Hz，輸出強度5~8檔，平均輸出功率20W左右。每次治療20min，每日1次。

    （2）藥物——神經營養因子（NTFs）：NTFs是一組能對中樞和周圍神經系統發揮營養作用的特殊物質。常為靶組織產生的特異蛋白分子，經過軸突逆行運轉至神經胞體，并與特定的受體結合，激活細胞代謝，從而發揮作用。根據其來源和特點，目前可將NTFs分為十余個類別，其中神經生長因子（NGF）和成纖維細胞生長因子（FGF）研究得最早和最多，并已在臨床應用。

    NGF對神經的生物效應為：保護神經元、促進神經元生長和軸突長芽、促進移植的神經組織生長。

    FGF分為酸性（aFGF）和堿性（bFGF）兩類。目前臨床應用的為基因重組的bFGF，能促進神經再生和晶體再生、加速傷口愈合。因此bFGF對創傷引起的周圍神經損傷很適用。

    用藥途徑有兩種，一為肌注，二為局部導入。方法為陽極導入，電流可采用直流電、極性較強的低頻電流（如間動電）或半波中頻電流。陽極襯墊中加入適量藥物，置于神經損傷部位，陰極與之對置或并置于遠端。每次20~30min，每日一次。

    神經節苷酯也有促進神經再生作用。
    B族維生素（B₁、B₆、B₁₂）參與神經組織的糖和脂肪代謝，也用于周圍神經損傷的輔助治療。

    2.減慢肌肉萎縮　周圍神經損傷后，當受累肌肉完全癱瘓、強度-時間曲線檢查為完全失神經支配曲線、肌電圖檢查無任何動作電位或只有極少的動作電位時，應采取措施以防止、延緩、減輕失神經肌肉萎縮，保持肌肉質量，以迎接神經再支配。康復措施有神經肌肉電刺激（NES）、按摩、被動運動等。

    目前關于NES對失神經支配肌肉的治療價值仍存在不同的觀點。但多數學者和實驗支持NES的治療作用。NES對失神經肌肉的治療價值是：使肌肉收縮，延遲萎縮的發生；肌肉收縮能改善血液循環，減輕水腫或失水的發生，抑制肌肉纖維化；給予適當的電刺激后，神經恢復的速度加快。治療時可選用的電流參數如下：①波型：指數波或三角波。②波寬：等于或大于失神經肌肉的時值。所以治療前有必要做強度-時間曲線檢查。③脈沖頻率：10~25Hz，引起強直收縮。④通斷比：1∶5左右，每個收縮的時間小于5s。如收縮4s，間歇20s。 ⑤電流強度：能引起肌肉最大收縮。但不能引起病人不適。⑥時間：每次治療分為三段，每段為5~20個收縮，兩段之間休息5~10min，每天治療1~3次。⑦電極放置：單極法或雙極法。

    按摩和被動運動也能減慢肌肉萎縮的速度。但應該注意不能過度牽拉和按壓完全癱瘓的肌肉。

    3.增強肌力，促進運動功能恢復　當神經再生進入肌肉內，肌電圖檢查出現較多的動作電位時，就應開始增強肌力的訓練，以促進運動功能的恢復。

    （1）運動療法：根據損傷神經和肌肉癱瘓程度，編排訓練方法，運動量由助力運動→主動運動→抗阻運動順序漸進，動作應緩慢，范圍應盡量大。運動療法與溫熱療法、水療配合效果更佳。

    ①當肌力為1~2級時，使用助力運動。方法有：治療師幫助病人做；病人健側肢體輔助患側肢體運動；借助滑輪懸吊帶、滑板、水的浮力等減輕重力運動。

    ②當肌力為2~3級時，采用范圍較大的助力運動、主動運動，逐漸減少輔助力量，但應避免肌肉過度疲勞。

    ③當肌力增至3⁺~ 4級時，就進行抗阻運動，同時進行速度、耐力、協調性和平衡性的訓練。多用啞鈴、沙袋、彈簧、橡皮條，也可用組合器械來抗阻負重。增加肌力的抗阻運動方法有：漸進抗阻運動、短暫最大負載等長收縮練習、等速練習。原則是大重量、少重復。

    （2）電療法：可選用NES或肌電生物反饋療法，后者效果更好，并能幫助病人了解在神經再支配早期階段如何使用肌肉。治療中必須根據病情調整治療參數，隨著神經的再支配，肌肉的功能逐漸恢復，因此電刺激的波寬和斷電時間逐漸縮小，每次治療肌肉收縮的次數逐漸增加。當肌力達到4級時，就可停止電刺激治療，改為抗阻運動為主。

    （3）作業療法：根據功能障礙的部位及程度、肌力和耐力的檢測結果，進行有關的作業治療。比如ADL訓練、編織、打字、木工、雕刻、縫紉、刺繡、泥塑、修理儀器、文藝和娛樂活動等。治療中不斷增加訓練的難度與時間，以增強肌肉的靈活性和耐力。應注意防止由于感覺障礙而引起機械摩擦性損傷。

    4.促進感覺功能的恢復　周圍神經損傷后，出現的感覺障礙主要有局部麻木、灼痛，感覺過敏，感覺缺失。不同癥狀采用不同的治療方法。

    （1）局部麻木感、灼痛：有非手術療法和手術治療。前者包括藥物（鎮靜、鎮痛劑，維生素）、交感神經節封閉（上肢作星狀神經節、下肢作腰交感神經節封閉）、物理療法（TENS、干擾電療法、超聲波療法、磁療、激光照射、直流電藥物離子導入療法、電針灸等）。對非手術療法不能緩解者，可以選擇手術治療，而對保守治療無效和手術失敗者，可采用脊髓電刺激療法。

   （2）感覺過敏  采用脫敏療法。皮膚感覺過敏是神經再生的常見現象。它可能是由于不成熟的神經末梢的敏感度增加、以及感覺器官容易受刺激。病人常為皮膚敏感而困擾，不愿活動，很難接受脫敏治療。事實證明反復刺激敏感區可以克服敏感現象。若皮膚過敏不制服，就很難進一步作其它康復治療，如夾板固定、肌力訓練、作業治療等。

    脫敏治療包括兩方面：一是教育病人使用敏感區。告訴病人如果不使用敏感區，其它功能訓練就無法進行。這種敏感是神經再生過程的必然現象和過程。二是在敏感區逐漸增加刺激。具體方法有：①旋渦浴，開始用慢速，再逐漸加快，15~30min。②按摩，先在皮膚上涂按摩油，作環形按摩。若有腫脹，可由遠端向近端按摩。③用各種不同質地不同材料的物品刺激，如毛巾、毛毯、毛刷、沙子、米粒、小玻璃珠等。④振動。⑤扣擊，如用扣診錘、鉛筆橡皮頭扣擊敏感區以增加耐受力。

    （3）感覺喪失：在促進神經再生的治療基礎上，采用感覺重建方法治療。周圍神經損傷后，特別是正中神經和尺神經損傷后，很難完全恢復原來的感覺。它不僅是由于軸索生長不完全或錯誤連接，也可能是由于大腦皮層未能正確識別已改變的輸入信息。這就需要大腦的重新認識，對新的刺激模式作出相應反應。Wynn-Parry和Salter主張用不同物體放在病人手中而不靠視力幫助，進行感覺訓練。開始讓病人識別不同形狀、大小的木塊，然后用不同織物來識別和練習，最后用一些常用的家庭器皿，如肥皂、鑰匙、別針、湯匙、鉛筆等來練習。

    ①早期訓練：一旦病人對固定物體接觸有感覺，應立即進行慢速適應性感覺纖維的訓練，即對固定的觸覺或壓力的反應。如用手指接觸一些鈍性物體，先在直視下，然后在閉眼時練習。下一步進行快速適應性感覺纖維的訓練，即對移動物體的反應。讓病人先在直視下，以后在閉眼時接觸、識別移動的物體。

    ②后期訓練：在直視下或閉眼時觸摸各種不同形狀、大小的物體，如硬幣、紐扣、絨布、手表等常用物品，使病人能區分物品的大小、形狀、重量、質地等。這種感覺訓練是很重要的。一般病人在訓練4~5天后就有改善，原來沒有兩點辨別能力的病人在2~6周內可獲得正常功能。

    5.解除心理障礙　周圍神經損傷病人，往往伴有心理問題，擔心損傷后不能恢復、就診的經濟負擔、損傷產生的家庭和工作等方面的問題。主要表現有急躁、焦慮、憂郁、躁狂等。可采用醫學教育、心理咨詢、集體治療、病人示范等方式來消除或減輕病人的心理障礙，使其發揮主觀能動性，積極地進行康復治療。也可通過作業治療來改善病人的心理狀態。

    6.病人的再教育　首先必須讓病人認識到單靠醫生和治療師，不能使受傷的肢體完全恢復功能，病人應積極主動地參與治療。早期就應在病情允許下，在肢體受限范圍內盡早活動，以預防水腫、攣縮等并發癥。

    周圍神經損傷病人常有感覺喪失，因此失去了對疼痛的保護機制。無感覺區容易被灼傷、外傷。一旦發生了創傷，由于傷口有營養障礙，較難愈合。必須教育病人不要用無感覺的部位去接觸危險的物體，如運轉中的機器、搬運重物。燒飯、煮水時易被燙傷，吸煙時煙頭也會無意識地燒傷無感覺區。對有感覺喪失的手、手指，應經常保持清潔、戴手套保護。若坐骨神經或腓總神經損傷，應保護足底，特別是在穿鞋時，要防止足的磨損。

    無感覺區也容易發生壓迫潰瘍，在夾板或石膏內應注意皮膚是否發紅或破損，若出現石膏、夾板的松脫、碎裂，應立即去就診。

    7.手術治療　對保守治療無效而又適合或需要手術治療的周圍神經損傷病人，應及時進行手術治療。手術治療可分為神經探查修復術和早期肌腱移位術。

    （1）神經探查、修復術：其指征為①開放性損傷；②閉合性損傷或經過神經修復術的病例，經過一定時間后無神經再生的表現、功能障礙加重、神經疼痛加劇者；③經過保守治療已恢復一定功能而停留在某一水平，但主要的功能未恢復者；④神經損傷的平面較高、程度嚴重者；⑤損傷部位有壓痛明顯的神經瘤、神經功能恢復不滿意者；⑥神經移植術后，神經生長停留在第二縫合口的時間超過1個月而不長入遠段者。

    （2）肌腱移位術：用于上肢的神經損傷，如臂叢損傷、高位橈神經、正中神經麻痹。適用于對嚴重的神經損傷，雖經修復術仍不期望有良好的恢復時。可用麻痹肌肉附近的正常肌肉移位至麻痹肌，代替其功能。這樣可以較早地恢復手的功能，減少攣縮的機會。 

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