三叉神經(jīng)痛的診斷和治療

    臨床資料：收集三叉神經(jīng)痛36例，其中男14例，女22例，年齡35-76歲，70%以上為40歲以上，病程最短2年最長(zhǎng)30年。發(fā)作每天可有一次或多次。疼痛從口角附近放射到同側(cè)面部、耳、眼和頭部。無(wú)預(yù)兆，開(kāi)始和停止都很突然，輕觸即可誘發(fā)，間歇期可完全正常。

    三叉神經(jīng)痛又稱(chēng)痛性抽搐，是一種瀕死樣撕裂樣的面部疼痛，持續(xù)數(shù)秒到1分鐘左右，幾乎總是在一側(cè)(僅5％以下為雙側(cè)性發(fā)生)，其通常由觸摸受累區(qū)、冷風(fēng)、吃飯、刷牙，有時(shí)甚至談話(huà)可引發(fā)。本癥中年后期開(kāi)始，更多發(fā)生于成年及老年人，40歲以上的患者可達(dá)70％～80％，女性較男性略多。

    【診斷精要】

    1．臨床特征與體征 三叉神經(jīng)痛的發(fā)作每天可有一次或多次。三叉神經(jīng)的上頜支最常受累(約占60％)，下頜支次之(約占30％)，但在三叉神經(jīng)眼支發(fā)作者罕見(jiàn)。通常疼痛從口角附近放射到同側(cè)面部、耳、眼和頭部。在病側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)(如上、下唇，鼻翼，口角，牙齒，頰，舌等)有板擊點(diǎn)或稱(chēng)觸發(fā)點(diǎn)。三叉神經(jīng)痛以一陣陣地發(fā)作，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，可以在發(fā)作期間有持續(xù)的灼樣或疼痛的背景。無(wú)癥狀的期間可以數(shù)月或數(shù)年。
    本病原因不明�；颊呖蓻](méi)有神經(jīng)病學(xué)體征或提示任何相關(guān)器質(zhì)性損害的其他特征。仔細(xì)詢(xún)問(wèn)神經(jīng)病史(如曾有的神經(jīng)性疾病例如視神經(jīng)炎)和檢查(如面部麻木、角膜反射消失)，頭顱X片或下列疾病的某些階段。

    2．鑒別診斷
    (1)繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛：其中主要為顱底部腫瘤，陳曼娥等報(bào)告12例以顏面痛為首發(fā)或主要表現(xiàn)的顱底部腫瘤，其中前顱底腫瘤3例，中顱底腫瘤5例，后顱窩腫瘤4例。顏面痛表現(xiàn)為典型的三叉神經(jīng)痛7例，非典型的三叉神經(jīng)痛5例。這提示顏面疼痛是顱底部腫瘤的重要信號(hào)，在臨床診治中應(yīng)予足夠的重視，應(yīng)避免延誤診斷而延誤治療。
    (2)多發(fā)性硬化：這比特發(fā)性三叉神經(jīng)痛更常見(jiàn)于雙側(cè)三叉神經(jīng)痛。
    (3)橋腦小腦角腫瘤。
    (4)三叉神經(jīng)纖維瘤。
    ( 5)基底動(dòng)脈擴(kuò)張。
    (6)牙痛：為持續(xù)性，多局限于齒齦部，不因外來(lái)因素加劇或誘發(fā)，必要時(shí)可作X線檢查以鑒別。
    (7)三叉神經(jīng)炎：呈持續(xù)性，壓迫神經(jīng)分支所在處疼痛加劇。檢查時(shí)有三叉神經(jīng)感覺(jué)減退或過(guò)敏，有時(shí)可伴有運(yùn)動(dòng)支功能障礙。其前有炎癥、病毒感染及糖尿病或其他疾病史，結(jié)合臨床癥狀可以鑒別。
    (8)舌咽神經(jīng)痛。
    (9)蝶腭神經(jīng)痛。

    【治療精要】
    三叉神經(jīng)痛治療主要可用抗癲癇、神經(jīng)阻滯等治療。

    【處方選擇】
     1．卡馬西平：開(kāi)始可給100mg，2/d，口服，如果對(duì)副作用能耐受，則隨后可很快地加到600mg，3/d，以控制疼痛。
    2．苯妥英鈉：這是第二個(gè)可選擇藥物，可給予100mg，2/d，口服，每日可達(dá)600mg。
    3．硝西泮0．5～2.0mg/d，口服�；虮匾獣r(shí)口服氯苯氨丁酸5mg，3/d，逐漸加到30mg，3/d，用1～2周。
    4．神經(jīng)阻滯治療
    5．如以上治療無(wú)效，或雖有效但不能耐受副作用，則可考慮給予手術(shù)治療。但手術(shù)的患者要準(zhǔn)備接受術(shù)后有可能留有面部麻木，有時(shí)甚至可出現(xiàn)面部感覺(jué)障礙及保護(hù)眼角膜的感覺(jué)缺失。手術(shù)可有以下幾種：
    (1)酒精注射，暫時(shí)阻斷面部的三叉神經(jīng)相應(yīng)分支，使疼痛暫時(shí)緩解。
    (2)經(jīng)皮用苯酚、甘油或酒精注射入三叉神經(jīng)感覺(jué)根神經(jīng)節(jié)。
    (3)經(jīng)皮用熱凝或電凝三叉神經(jīng)感覺(jué)根神經(jīng)節(jié)，有報(bào)道稱(chēng)首次熱凝有效率為90％，2次熱凝有效率100％，術(shù)后均停止發(fā)作，未見(jiàn)有嚴(yán)重并發(fā)癥。一年內(nèi)復(fù)發(fā)率為16％，經(jīng)再次治療后又獲痊愈。
    (4)經(jīng)顱切開(kāi)術(shù)行神經(jīng)根切除(因手術(shù)的危險(xiǎn)性原因已基本廢棄不用)。
    (5)感覺(jué)根減壓術(shù)，通常從經(jīng)過(guò)三叉神經(jīng)的一個(gè)小動(dòng)脈減壓，不引起面部感覺(jué)喪失，但需要經(jīng)后顱凹手術(shù)。

    【經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)】
    特發(fā)性三叉神經(jīng)痛的藥物治療首選抗癲癇藥，臨床已經(jīng)證實(shí)了抗癲癇藥的治療效果，尤其是卡馬西平常作為治療三叉神經(jīng)痛的一線藥物。但在撤藥時(shí)則應(yīng)每1周或2周緩慢地進(jìn)行，使停藥時(shí)不是落在本病的自發(fā)緩解期。苯妥英鈉則是第二個(gè)可選擇藥物，非抗癲癇藥物也常用于臨床，氨基丁酸受體激動(dòng)劑巴氯芬是常用的次選藥物之一�？挂钟羲幝缺�咪嗪效果優(yōu)于阿米替林，第二代抗抑郁藥安非拉酮有效而且副作用較小。麻醉藥及抗心率失常藥利多卡因，妥卡尼臨床實(shí)驗(yàn)證明有效，但妥卡尼血液方面的副作用限制了它的應(yīng)用，而美西律及丙美卡因局部眼麻醉方法未獲得肯定療效。谷氨酸鹽受體拮抗劑右美沙芬臨床實(shí)驗(yàn)證明無(wú)效，而氯胺酮用藥初期有效，長(zhǎng)期效果不理想。肌松藥替扎尼啶可以被很好地耐受但療效弱于卡馬西平，目前僅可作為次選藥物或與卡馬西平聯(lián)合應(yīng)用。

    參 考 文 獻(xiàn)
[1]夏養(yǎng)華，牛朝詩(shī)，凌士營(yíng)，計(jì)穎，蔣辰，程傳東.繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的診斷與手術(shù)治療—附36例臨床分析.《立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志》,2010年04期.
[2]種衍軍,朱廣庭,段德義,宋國(guó)紅,程啟龍.微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛2643例臨床分析[J].中華外科雜志,2005年21期.
[3]豐育功,唐萬(wàn)忠,李環(huán)廷,焦迎斌.136例三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)臨床報(bào)道[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2007年09期.

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