眼壓與近視關(guān)系的研究進(jìn)展

近視眼與眼壓的關(guān)系
    眼壓是眼內(nèi)容物(房水、晶體、玻璃體)對(duì)眼球壁施加的均衡壓力。正常情況下，眼壓保持在正常生理范圍內(nèi)，以維持眼球的正常形態(tài)和生理功能。生理性眼壓的穩(wěn)定，主要依賴于房水生成量與排出量的動(dòng)態(tài)平衡。只有當(dāng)這種動(dòng)態(tài)平衡被破壞以后，即房水生成增加或排出減少，才能導(dǎo)致眼壓的增高。一般來說，當(dāng)球內(nèi)壓力增大時(shí)，彈性材料的球壁可能膨脹變薄，球體積增大，而眼球就是這樣一個(gè)具有延展性球壁的球體。眼球的擴(kuò)張主要是鞏膜的抵抗性降低，導(dǎo)致眼球延長。在鞏膜的發(fā)育過程中，大多數(shù)部位的鞏膜在6歲時(shí)就達(dá)到了成人的厚度，但是后極部繼續(xù)增厚直到13歲。如果某種因素干擾了它的繼續(xù)發(fā)育，即使不大的壓力也會(huì)使這一區(qū)域形成葡萄。Curtin等研究也表明，在同等應(yīng)力的作用下，前部鞏膜的變形最小，赤道部的次之，后部鞏膜最大。Dunphy曾指出，若嬰兒時(shí)期眼內(nèi)壓增高，眼球向各個(gè)方向伸展，而形成“牛眼征”。若出現(xiàn)在后鞏膜完全發(fā)育成熟后，則后鞏膜易受壓力作用而膨脹，從而引起眼軸延長，導(dǎo)致近視形成。
    1.近視眼患者的眼壓
    國內(nèi)外不同時(shí)期的研究，多數(shù)認(rèn)為近視眼患者的眼壓比正視者高。Tomlinson等早在1970年對(duì)18~27歲的人群中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近視患者的平均眼壓 (15.49±2.85)mmHg最高，低度遠(yuǎn)視患者的眼壓(13.91±2.28)mmHg最低，眼壓與眼軸和崩光度之間存在正相關(guān)性，即眼壓越高，眼軸越長。Deodati等在大樣本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，平均屈光度為－10 D的近視患者眼壓較高(17.67 ±4.39)mmHg，對(duì)照組眼壓較低 (15.4±2.5)mmHg，女性近視患者眼壓要比男性的高。陳輝等研究發(fā)現(xiàn)，近視患者眼壓水平隨屈光度增加而升高(P<0.01)；近視組平均眼壓較非近視組高約0.9mmHg，高度近視組較非近視組高約13mmHg，不同屈光度近視組平均眼壓水平皆高于非近視組(P<0.05)，屈光度從0 D增加到>8 D時(shí)，眼壓均值上升輻度大，凈升值達(dá)1.27 mmHg，屈光度從－8 D上升到－12 D時(shí)，眼壓均值升輻小，凈升值為0.14 mmHg；男性近視患者眼壓高于女性(P<0.01)；近視眼壓與年齡及眼別無顯著相關(guān)性。由于考慮到角膜厚度等因素的影響， Nomura等測量2259例屈光狀態(tài)不同患者的眼壓、角膜厚度、體重、身高，統(tǒng)計(jì)分析年齡等相關(guān)因素，結(jié)果表明，在排除角膜厚度、年齡和其他相關(guān)因素后，近視眼患者眼壓隨著近視程度加深而升高(P<0.05)，中度近視患者眼壓比正視者高(P<0.05)。
    但是，也有個(gè)別學(xué)者認(rèn)為，近視眼患者眼壓與正視者沒有差別。Lee等在對(duì)兩所小學(xué)校636名9~11歲兒童進(jìn)行調(diào)查表明：低度近視者眼壓為 (16.4±2.8)mmHg，高度近視者眼壓為(16.7±2.5)mmHg，正視者眼壓為(16.7±2.9)mmHg，他們之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與該試驗(yàn)選擇對(duì)象年齡限制在9~11歲有關(guān)。另外兒童的配合度、眼壓測量準(zhǔn)確性等問題也值得商榷。
    近視患者眼壓偏高，那么近視形成以前患者眼壓是否已經(jīng)存在異常?近視形成是否肯定與眼壓增高有關(guān)呢?Goss等吩別測量近視形成前和未形成近視兒童的眼壓，結(jié)果表明在近視的起始階段眼壓并不高。Edwards等以106名7~9歲兒童為研究對(duì)象，每年測量一次眼壓，結(jié)果表明，近視發(fā)生前眼壓沒有升高，而近視發(fā)生后眼壓較前增高。Jensen觀察了49名9~12歲處于近視進(jìn)展期的兒童2年，結(jié)果顯示，屈光度增加1.32 D組兒童眼壓為16.6 mmHg，屈光度增加0.86 D組兒童眼壓≤16 mmHg，之間的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明近視形成前患者眼壓可能不高，但在近視進(jìn)展過程中眼壓升高，并且加速了近視的進(jìn)展。Tokoro等通過眼瞼縫合猴的后極部鞏膜變化、離體兔眼在高眼壓下后極部鞏膜的變化以及人在不同體位下眼壓的變化等3個(gè)實(shí)驗(yàn)，表明眼壓升高是眼球后極部軸長延長的一個(gè)主要影響因素。在近視眼形成以前眼壓正常，可能在環(huán)境因素、遺傳因素、病理因素等作用下形成近視后眼壓升高。但是，對(duì)于近視形成以前眼壓是否增高的研究還不夠充分，這有待于我們開展進(jìn)一步的工作。
    近視眼的眼壓增高，眼壓晝夜節(jié)律也和正常人不同。Liu等測量19例中重度近視青年患者和17名正常人24h眼壓變化，中重度近視仰臥組的眼壓谷值出現(xiàn)在早晨l：30，峰值在中午12：00；正常仰臥組谷值出現(xiàn)在下午9：30，峰值在早上5：30。仰臥睡眠時(shí)的眼壓比清醒坐位時(shí)高，但中重度近視組眼壓峰谷值差別比正常組小；并且近視眼患者眼壓晝夜差值較小。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：小雞眼壓白天高、夜晚低，與小雞眼球生長白天快、夜晚慢的表現(xiàn)一致，小雞形覺剝奪性近視眼的晝夜間眼壓差減小，眼壓波動(dòng)幅度變小。作者認(rèn)為，眼壓節(jié)律影響眼球的生長，并非簡單影響眼球擴(kuò)張，還可能影響到鞏膜細(xì)胞外基質(zhì)的合成節(jié)律。近視眼的眼壓晝夜差值變小可能與近視的形成或進(jìn)展有關(guān)，或許這種節(jié)律的改變也可導(dǎo)致眼軸延長和近視加深，或許通過這種晝夜節(jié)律的檢測，能反映出近視眼進(jìn)展在白天和夜晚的差別。可以指導(dǎo)人們安排工作時(shí)，避開近視發(fā)展快的時(shí)間段，達(dá)到減少近視發(fā)展危險(xiǎn)因素的目的。
    2.近視導(dǎo)致眼壓升高的可能機(jī)制
    對(duì)于近視眼眼壓升高的原因，主要有以下幾種理論和假說：
    (1)體位與眼壓：Curtin曾認(rèn)為體位的改變可能是導(dǎo)致近視的一種機(jī)制。他認(rèn)為近距離工作可以使血液在眼部聚集增多，房水分泌增多，導(dǎo)致眼壓升高；在視遠(yuǎn)的環(huán)境下則相反。有人認(rèn)為頭向前屈導(dǎo)致眼壓升高是近視發(fā)生過程中的一個(gè)重要因素。并報(bào)道低頭閱讀可以導(dǎo)致眼壓增高范圍為l~12mmHg。Sergienko等認(rèn)為，當(dāng)近視處于進(jìn)展期，進(jìn)行近距離工作時(shí)，眼內(nèi)房水產(chǎn)生增多，不能及時(shí)排出，導(dǎo)致眼壓升高，眼壓升高再加重近視發(fā)展。當(dāng)近視處于靜止期，近距離工作房水產(chǎn)生增多，房水可以通過代償機(jī)制流出，眼壓并不升高。
    (2)調(diào)節(jié)與眼壓：近視眼形成曾被認(rèn)為是過度調(diào)節(jié)所致。有假說認(rèn)為，近視眼的調(diào)節(jié)可能導(dǎo)致眼壓升高。Young曾在猴子的玻璃體腔安裝一個(gè)傳感器以便于在體外測量玻璃體腔壓力，當(dāng)近視猴子進(jìn)行近距離聚焦時(shí)玻璃體腔內(nèi)壓力升高，最大可以升高6mmHg，即相當(dāng)于猴子正常眼壓的50％。Curtin曾提出眼球的過度調(diào)節(jié)導(dǎo)致集合增加，眼外肌壓迫眼球?qū)е卵蹓荷�高。他認(rèn)為，青少年近視眼通常是由于長時(shí)間近距離用眼，使眼的調(diào)節(jié)與輻輳過度，眼外肌對(duì)眼球壓力增加。蔡小軍等用化學(xué)的方法誘導(dǎo)兔的眼外肌收縮，可以使眼壓升高。Jampel等用刺激猴子眼球運(yùn)動(dòng)中樞的方法使眼外肌收縮，可使眼壓從13 mmHg升高到30~35 mmHg。說明過度的調(diào)節(jié)和輻輳可以使眼外肌對(duì)眼球的壓力增大，導(dǎo)致眼壓增高。
    (3)升壓基因?qū)W說：臨床實(shí)踐中人們發(fā)現(xiàn)，高度近視對(duì)糖皮質(zhì)激素均有較高反應(yīng)。正常人群中，僅有4％~5％的人對(duì)糖皮質(zhì)激素呈高反應(yīng)，而高度近視患者可的松試驗(yàn)眼壓升高者達(dá)88％，29％的患者眼壓大于31 mmHg。Weinreb等通過對(duì)人類組織分離培養(yǎng)的小梁組織細(xì)胞的研究。觀察到培養(yǎng)的小梁組織細(xì)胞中含有高親和力的糖皮質(zhì)激素受體，激素可通過細(xì)胞內(nèi)受體經(jīng)過一定機(jī)制影響某些基因/蛋白的表達(dá)，使相應(yīng)的細(xì)胞外基質(zhì)沉淀，從而使小梁組織對(duì)房水流出阻力增加。許多研究表明激素可以從生物化學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)及分子生物學(xué)多方面影響小梁細(xì)胞，其中地塞米松作用下小梁細(xì)胞表達(dá)的55KD蛋白—即TIGR蛋白最為重要。TIGR蛋白廣泛存在于睫狀體和小梁網(wǎng)中，這兩種組織參與房水的產(chǎn)生和循環(huán)調(diào)節(jié)；TIGR基因突變能引起眼壓升高。可以推測TIGR基因是基因組中一種眼壓調(diào)節(jié)基因。故對(duì)糖皮質(zhì)激素引起高度近視升高眼壓機(jī)制推測為：高度近視患者小梁組織內(nèi)TIGR蛋白分布較正常人廣且致密，基因缺陷和環(huán)境因素的變動(dòng)可影響TIGR的啟動(dòng)子，從而影響TIGR基因蛋白/糖蛋白生成的有效量，生成產(chǎn)物阻塞小梁網(wǎng)導(dǎo)致眼壓升高。這可能是近視眼患者青光眼高發(fā)病率原因之一。
    （4）房水流出通道改變：Corrado曾提出近視眼和原發(fā)性開角性青光眼均表現(xiàn)出眼球結(jié)締組織的改變，近視眼改變主要在鞏膜，而原發(fā)性青光眼改變?cè)谛×壕W(wǎng)或視神經(jīng)乳頭，二者之間可能存在共同的遺傳學(xué)基礎(chǔ)。在遺傳因素決定的共同易感性基礎(chǔ)上，可能由于糖皮質(zhì)激素水平異常，同時(shí)影響了鞏膜膠原和小梁網(wǎng)以及細(xì)胞外基質(zhì)的代謝。高度近視眼前房角處小梁網(wǎng)數(shù)目變少，孔徑變小流暢系數(shù)下降，造成房水流出阻力增加，也可能由于高度近視者晶狀體懸韌帶松弛，晶狀體位置穩(wěn)定性減小、前移，使瞳孔阻滯程度增強(qiáng)，導(dǎo)致房角關(guān)閉，眼壓升高。
    3.控制眼壓干預(yù)近視的研究
    為了從另一方面來證明近視眼和眼壓升高相關(guān)，人們期望通過降低眼壓抑制近視的形成或延緩近視的進(jìn)展。為此，進(jìn)行了一系列的臨床試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。
    （1）手術(shù)：曾經(jīng)有多種手術(shù)方法被用來控制眼壓。有學(xué)者用外直肌切斷術(shù)或后退術(shù)來減少集合，從而來阻止近視的進(jìn)展。用睫狀體分離術(shù)來減少房水的生成來降低眼壓預(yù)防近視的進(jìn)展，用前房穿刺術(shù)和和虹膜切除術(shù)使房水引流增加來降低眼壓預(yù)防近視。這些方法都取得了一定的療效，如CepIIeko對(duì)行鞏膜加固術(shù)后（1.5~4年）的近視仍明顯加深（平均每年增加0.67D）者7例行降眼壓手術(shù)（包括睫狀體分離、小梁切除）。術(shù)后3個(gè)月平均眼壓降低8~18mmHg；視力提高.06~.02，眼軸縮短2.3mm。由于手術(shù)方法具有創(chuàng)傷性，療效還不是很確切，未能廣泛開展。
    （2）藥物：Goldschmidt等用噻嗎心安對(duì)近視兒童進(jìn)行臨床研究表明，降低眼壓可以降低近視進(jìn)展的速率；蔡小軍等用倍他舒降低眼壓，觀察眼壓降低對(duì)幼兔眼軸發(fā)育和屈光狀態(tài)的影響。實(shí)驗(yàn)表明：降低眼壓可以抑制眼球的延長，實(shí)驗(yàn)眼遠(yuǎn)視下降的程度小于對(duì)側(cè)眼，說明發(fā)育期眼軸受到眼壓影響，降低眼壓確能起到抑制眼軸過度發(fā)育的作用。國內(nèi)有用實(shí)驗(yàn)用貝他根降低豚鼠眼壓，干預(yù)形覺剝奪性近視的形成。結(jié)果表明：降眼壓藥物可以部分抑制形覺剝奪性近視的形成。
    但也有不同結(jié)果：Hosaka和Jensen也分別用噻嗎心安對(duì)近視兒童進(jìn)行了臨床試驗(yàn)，研究表明降低眼壓對(duì)近視的進(jìn)展沒有影響。由于兒童臨床試驗(yàn)依從性差和高失訪率，此類可信度比較差。為避免此類問題，Schmid等用噻嗎心安在小雞眼進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，近視由形覺剝奪和鏡片誘導(dǎo)兩種方法誘導(dǎo)，結(jié)果表明，噻嗎心安可以降低小雞的眼壓但不能抑制近視的形成。由于小雞是一種禽類，在眼球結(jié)構(gòu)、調(diào)節(jié)機(jī)制等方面和人類有很大差異，銀次從小雞獲得的結(jié)果可能和人類的結(jié)果相差較大。
    通過藥物降低眼壓對(duì)近視進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果不一，未能為臨床給近視患者使用降眼壓藥物預(yù)防近視提供有力證據(jù)，這也有待我們進(jìn)一步的研究。
    （3）抑制調(diào)節(jié)法：Curtin曾在1886年提出三棱鏡來預(yù)防近視的進(jìn)展，主要是通過用三棱鏡來減少調(diào)節(jié)引起的集合，阻止眼壓的升高，從而預(yù)防近視的進(jìn)展。這種方法取得了一定的療效，今天還有一些學(xué)者認(rèn)為在近距離工作時(shí)，應(yīng)該戴上一副底朝內(nèi)的三棱鏡減少集合。
    近視眼患者的眼壓增高理論已得到大部分學(xué)者的贊同，但目前還沒有很好的機(jī)制來解釋眼壓升高的原因，對(duì)于降低眼壓能否抑制近視的形成或延緩近視的進(jìn)展還尚無定論，還需要我們通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)做進(jìn)一步的努力。

近視眼與青光眼
    關(guān)于近視與青光眼之間的關(guān)系的研究也較多。樓繼先對(duì)316例診斷為青光眼的病人進(jìn)行屈光分析，發(fā)育性青光眼的近視發(fā)生率為76%，而30歲以下正常人為54%，明顯高于相似年齡組正常人群；原發(fā)性開角性青光眼患者近視飯勝率為53.3%，30~60歲正常人近視發(fā)生率為26.3%，與正常人群比較，原發(fā)性青光眼遠(yuǎn)視只有1/5，而近視卻有兩倍之多；正常眼壓性青光眼近視率為50.8%高于正常人群，但與原發(fā)性青光眼無顯著差異。高眼壓癥患者年齡小于30歲的近視發(fā)生率為88.5%，年齡大于30歲的近視率為53.3%，均明顯高于相似年齡組正常人群。正常眼壓性青光眼的眼壓雖在正常范圍，但對(duì)視神經(jīng)仍有損害，在統(tǒng)計(jì)學(xué)正常范圍內(nèi)的眼壓對(duì)個(gè)人也許未必正常。Xu等統(tǒng)計(jì)分析4139例≥40歲受試者近視程度和青光眼患病率以及視神經(jīng)損害的發(fā)生率后認(rèn)為：近視程度越高，青光眼的患病率就越高，并且近視＞－6D可能就是青光眼視神經(jīng)病變的危險(xiǎn)因素。Mitchell等通過對(duì)3654例49~97歲澳大利亞人青光眼患病率與近視程度分析得出結(jié)論：無近視者青光眼患病率為1.5%，低度近視者青光眼患病率為4.2%，高度近視者青光眼患病率為4.4%；近視眼與青光眼間有高度相關(guān)性。
    Ponte等通過對(duì)高眼壓和青光眼患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，近視是眼高壓和青光眼患者一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。Nomura等通過對(duì)眼壓與屈光不正關(guān)系的分析，認(rèn)為：在排除年齡、角膜厚度和其他相關(guān)因素后，眼壓隨著近視程度的加深而升高；近視與青光眼可能都是由壓力介導(dǎo)的。Karczwicz等用多普勒超聲對(duì)17例患有近視的原發(fā)性開角性青光眼眼底動(dòng)脈血流量分析：青光眼和近視眼底都有眼底動(dòng)脈注減少，這也提示近視眼與青光眼可能有共同的病理基礎(chǔ)。
    目前，近視眼與青光眼之間的關(guān)系尚未明了，但近視眼患者眼壓增高，具有青光眼的易發(fā)性，所以應(yīng)該常規(guī)對(duì)近視眼進(jìn)行眼壓監(jiān)測，不能因?yàn)榻�視眼的眼底改變而漏診青光眼。