銀屑病治療研究進展

　　銀屑病（Psoriasis）是一種以皮膚代謝障礙而產生的慢性以鱗屑性皮損為主要特征的疾病，好發于四肢伸側、頭皮及背部。其臨床特點表現為：紅色的丘疹或斑塊，局限的皮損表面覆蓋銀白色鱗屑，輕輕抓搔鱗屑即可脫落，脫落的鱗屑較厚且為白色，故稱銀屑病。祖國醫學稱之為“白庀”，民間稱其“牛皮癬”。近年來本病發病率趨向增長，我國有 300 萬患者，尋常型銀屑病約占 98%，而膿泡型，關節病型及紅皮病型僅占及少數比例。本病病因至今尚未完全闡明，主要認為以下幾方面因素，如遺傳、感染、精神因素、內分泌因素、代謝障礙、免疫紊亂等經多種途徑引起角質形成細胞過度增殖，角化不全及炎癥反應。

　　目前對本病的治療多樣化，既有西醫療法，也有中醫療法，還有新興的光化學療法，現綜述如下。

　　1 西藥治療

　　1.1 維A酸 第一代維A酸由于其副作用較大,在臨床應用上不被人所接受，第二代維A酸主要為阿維A和阿維A酯,阿維A酯的副作用比阿維A要大,因此阿維A被廣泛應用于治療銀屑病。有報道阿維A治療1例合并有嚴重肝、腎并發癥的泛發性膿皰性銀屑病（GPP）患兒,其1歲時發生GPP,9歲時出現IgA腎病,病情惡化,早期使用抗生素、支持治療以及靜脈給予甲基強的松治療效果不甚理想,最后給予阿維A治療,已緩解1年［1］。阿維A和光化學療法聯合治療銀屑病與單劑治療相比,可以增強療效,降低治療頻率和藥物累積量,患者耐受性更好,更為便利、經濟,長期治療更為安全［2］。

　　1.2 甲氨蝶呤 自20世紀60年代,口服氨甲蝶呤（MTX）就已用于治療銀屑病,但它有嚴重的毒副作用,因此,MTX僅適用于頑固性、致殘性銀屑病患者。使用MTX的目的不是為了徹底治愈銀屑病,而僅僅是為了控制銀屑病的突發。隨著MTX應用增多,MTX的耐受性也越來越顯著,新的MTX類藥物也不斷涌現。楊閏平等［3］對阿維A與MTX治療泛發性膿皰型銀屑病的療效進行了比較,結果表明：糖皮質激素合用MTX組與糖皮質激素合用阿維A組相比較,發熱與膿皰的完全消退時間差異無顯著性（P>0.05）；阿維A組較MTX組紅斑消退時間短,差異有顯著性（P<0.05）；由于口服甲氨蝶呤副作用較大,因此將其制成外用制劑如乳膏劑、凝膠劑等避免了其不良反應的發生,有很大市場前景。外用MTX的主要機制一方面是其有抗炎作用, 另外使局部高度增殖的表皮細胞有絲分裂受阻,并抑制除TNF－α外主要由角朊細胞產生的IL-1、IL-6、IL-8的釋放。三是銀屑病皮損處在真皮浸潤的細胞絕大多數是T淋巴細胞,TH、CD4占優勢,消退期此細胞下降,CD8上升,說明CD4在發病中起了關鍵作用。而MTX外用可在局部吸收后抑制CD4而發揮作用［4］。

　　1.3 外用非皮質類固醇藥物［5］ 包括：（1）角質溶解劑：包括水楊酸、尿素、丙二醇和羥基乙醇等,角質溶解劑可以和某些不含藥的制劑合用,借助其清除增厚的鱗屑而使作用藥物（如皮質類固醇）的通透性增加；（2）煤焦油：焦油制劑如與其他療法并用常有良效；（3）地蒽酚：抑制角質形成細胞增生；（4）卡泊三醇：抑制皮膚炎癥、表皮細胞增生和促進正常角化的作用；（5）他扎羅汀：可使角質形成細胞的分化和增生正常化。

　　1.4 其他類藥物 霉酚酸及其酯、大環內酯類免疫抑制劑、延胡索酸酯、羥基脲、柳氮磺胺吡啶等,這些藥物的臨床研究也已取得了顯著進展。實驗證明：這些藥物對于治療銀屑病有顯著療效。如：大環內酯類免疫抑制劑不適于長期連續單劑量應用治療銀屑病,規律性、精確地進行腎功能地監測,可以盡可能的避免毒副作用的發生,使患者延長治療獲益［6］。

　　2 中藥治療

　　由于化學合成藥物或多或少都存在副作用,因此中藥越來越受到人們的重視,進一步開發中藥制劑,發展中西醫結合的方法治療銀屑病是目前發展的一大方向［7］。在這方面已取得了一定的成果。如：焦丹紅［8］采用復方丹參注射液治療尋常型銀屑病,角化不全和表皮增生過快是尋常型銀屑病的主要病理改變,丹參有一定的改善銀屑病表皮角化不全的作用。臨床和實驗研究均證實,復方丹參注射液治療尋常型銀屑病,未發現任何毒副作用。王德安等［9］應用中藥外洗配合克銀丸治療銀屑病,收到滿意療效。外洗方組成：牡丹皮、生地黃、梔子、紅花、黨參、白術、黃芩、黃芪、茯苓,每日早晚2次熏洗,同時口服克銀丸,結果100例病人中治愈68例,顯效20例,好轉7例,無效5例。郭慶年［10］采用中西醫結合法治療銀屑病：西醫療法藥用維生素B1、維生素B6、維生素E膠丸、維生素B12;中醫療法用金銀花、黃芩、赤芍、牡丹皮、生地黃、槐花、苦參、露蜂房、白鮮皮、蛇床子、烏梢蛇、土茯苓、甘草。結果基本治愈,至今未復發。莪術主要成分是莪術油,莪術油霜外用有抑制角質形成細胞增殖、促進角質形成細胞正常分化的作用,因此是治療銀屑病的常用藥物之一［11］。

　　3 光化學療法

　　紫外線（UV）治療銀屑病在臨床上的應用已近一個世紀,其療效和安全性是值得肯定的。然而,不同波長的紫外線具有不同的生物學效應。近年來新出現的窄波中波紫外線（UVB）308nm 準分子激光和藥浴法光化學療法（PUVA）在治療銀屑病方面不僅取得了較好的療效,而且減少了紫外線的不良反應。

　　UVB 和長波紫外線UVA主要通過調節皮膚免疫系統來發揮對多種皮膚病的治療作用［12］。UVB 可以使細胞核DNA形成光聚物,抑制銀屑病患者表皮細胞的增殖。UVB 照射后可上調腫瘤抑制基因產物P53，使銀屑病患者表皮細胞循環周期延長。UVB或 UVA 照射可誘導角質形成細胞產生具有抗炎或免疫抑制作用的介質如白介素IL-1、IL-6、腫瘤壞死因子－α、前列腺素E2、等發揮免疫調節作用，改變朗格漢斯細胞的抗原提呈功能。Walters等［13］研究表明窄波UVB 照射可使銀屑病患者皮損中IL-12mRNA和干擾素-βmRNA明顯減少，而IL-4mRNA可增高82％。因此，窄波UVB 可抑制T細胞亞型尤其是Th1細胞的選擇性活化，選擇性減少前炎癥細胞因子產物。另外，UVB和UVA 照射可調節黏附分子、細胞因子、生長因子諸多受體的表達及功能，通過抑制表皮細胞分泌細胞間黏附分子－1的表達阻止炎癥細胞的浸潤。

　　308nm準分子激光是近幾年興起的新型紫外線光源，用于治療銀屑病和白癜風取得了顯著療效。相對于寬波UVB和窄波UVB 而言，治療直接針對銀屑病皮損，不影響正常皮膚，治療次數和累照射劑量更少。氯化氙準分子激光器可發射單色的308nm準分子激光，輸出脈沖 30×109s激光，可達200Hz光線通過易彎曲的光導纖維傳導至手柄，發出1.8cm×1.8cm光斑，每脈沖能量可達3mj/cm2。308nm準分子激光誘導T細胞凋亡的作用比窄波UVB更明顯［14］。

　　PUVA 用于治療銀屑病療效肯定，常用方法是口服8-MOP 0.5～0.8mg/kg溶液1h后或片劑2h后行UVA照射，或口服5-甲氧補骨脂素5-MOP 1.2mg/kg溶液2h后或片劑2.5h后照射UVA，每周2～3次。在皮損消退后的第1個月維持每周2次治療，第2個月每周照射1次，可以延長銀屑病的緩解期。為了提高療效，PUVA 可以和其他藥物聯合應用如地蒽酚、他扎羅汀、卡泊三醇或他骨化醇，可以增強皮損部位對UVA的反應，加快皮損消退速度減少PUVA 長期照射的不良反應。Tzaneva等［15］研究表明他骨化醇軟膏、他扎羅汀凝膠分別與 PUVA 聯合治療慢性斑塊狀銀屑病同樣有效，均優于單用 PUVA。

　　但是,目前對銀屑病的治療只能達到抑制病情,而不能完全治愈。銀屑病的治療應因人而異,根據患者的臨床表現、病情的嚴重性、皮損面積、醫藥治療史甚至個人生活方式及心理因素等不同選擇治療方案。此外,有銀屑病病史的患者,應特別注意自我保健,加強體育鍛煉,增強機體抵抗力,同時保持樂觀情緒,預防上呼吸道感染,避免物理、化學物質和一些藥物的刺激,不宜飲酒或進食過于辛辣食物等。

　　參考來源：《中華實用醫藥雜志》2008年5月8卷5期；《銀屑病治療研究進展》；謝平忠

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