二 、食管癌病理及食管癌分型

一、病因病機
（一）病因
食管癌發生因素眾多，食管癌發生是一個漸進過程，在癌變的過程中必有一種主要因素和若干次要因素，這些因素在癌變過程中又起著協同促癌作用，通過國內、國際的大量調查研究認為與化學物質因素、飲食習慣、吸煙飲酒、遺傳因素及毒菌污染有關，精神因素也是本病發生的重要原因。
（二）病機
情志不遂，肝郁氣滯，久而脾胃受傷，運化功能不健，津液失于正常輸布與轉化而內聚成疾。肝郁氣滯，失于宣暢，致血液不能暢流，漸瘀為死血，痰瘀互結為有形之塊阻塞于食道，妨礙飲食下咽而發為本病。正如清代除靈胎所云："噎膈之癥，必有瘀血，頑瘀逆氣，阻隔胃氣"。故氣血瘀結與食管癌有關。當各種致病因素，使脾虛，中陽不振，運化失職，水谷精微就不能生化如常，津液郁滯，則可聚而成飲成瘀，痰濕不化，形成腫塊，阻于食道，因成噎膈。所以徐靈胎認“噎膈”一證，每由濕痰、死血阻塞胃口，陽熱結于上，陰液涸于下。又如《濟生方》對噎膈的治療中亦指出，應調順陰陽，化痰下氣，因該證本非實熱之證。所以有些人認為癌腫為熱毒之邪，治療宜清熱解毒之法，與本病形成之病機不符，故其病機認識和及治療原則不宜倡導。現今中醫腫瘤界一些人士從腫瘤臨床實踐中已體會到腫瘤為熱毒之邪這種認識不正確，開始倡導"癌腫并非實熱，實為虛寒，治療不宜清熱解毒，而應溫陽益氣"。以這種觀點指導腫瘤臨床，療效明顯提高。西醫學也已充分認識到，腫瘤的發生與機體免疫功能下降有關，而且人體免疫功能與中醫學中的"氣"極其相似。
氣之根本在腎，來源于肺、脾，升發疏泄于肝，帥血貫脈而周行于全身。人體的生長，發育，各臟腑、經絡的生理活動，血的運行和津液的輸布，都要靠氣的激發和推動。氣為陽，血為陰，氣為血之帥，血為氣之載體。
所以，西醫學的腫瘤發生與治療觀念為：免疫功能下降，所以治療宜提高機體免疫功能。結合到中醫學上則為：陽氣虛弱，機體功能下降而成癌腫，故治療宜溫陽益氣。這些觀點正是符合了中醫藥學認識疾病的根本觀點：正氣存內，則邪不可干。對于其痰濕郁結、氣滯血瘀之病機，只不過是陽氣虛發展到一定程度的一種表現形式，且這種表現形式與陽氣虛弱程度呈正相關系，在這種情況可互為因果關系，促進發展。至于病情發展過程中出現的肝郁氣滯、熱毒血瘀、痰凝濕聚、氣虛等癥狀，也都是在陽氣虛的基礎上一種或幾種中間階段的附加形式。
我們通過研討與實踐相結合，認為中醫學"噎膈"病機大致歸為"氣虛、氣郁氣結、痰阻、血瘀、津虧"。臨床實踐中亦提供了這樣的證明：肝郁氣滯型出現于早期和中期（О、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期）；痰凝濕聚型多見于晚期（Ⅳ），早期較少見；脾胃虛寒型則早期少，中、晚期較多；熱毒血瘀型比較均勻地分布于各期；氣虛血虧型均見于晚期。
二、食管癌的分型
食管癌有多種分型法，如按組織細胞學分類，可分為鱗狀上皮癌和腺癌；如按病理學、X線診斷學和臨床分類，可分為髓質型、潰瘍型、蕈傘型、縮窄型、乳頭型等5型。
三、播散與轉移
食管癌的擴散與轉移有以下3種方式。
1.直接播散與浸潤 食管壁內直接擴散，最早出現于食管粘膜層或粘膜下層，因食管粘膜及粘膜下層在豐富的淋巴管，可沿食管固有膜或粘膜下層淋巴管浸潤，表面呈蒼白或小結節形成。大多數粘膜下擴散在肉眼無明顯異常，只有鏡檢才能證實。沿淋巴擴散的結節，酷似第二個原發癌，這種食管壁內的擴散方式，有時可距離原發灶5~6cm，因此手術切除的長度適當與否很重要。因食管無漿膜層，腫瘤累及食管肌層后，很容易穿過疏松結締組織直接浸潤相鄰器官。根據部位不同，它所累及的器官也不同。上段食管癌可浸潤支氣管形成食管氣管瘺，也可侵入胸導管、奇靜脈、肺門。少數病例癌組織侵及主動脈弓形成主動脈瘺，導致大出血死亡；下段食管癌可侵及心包、膈肌、賁門及肝臟左葉。主動脈彈力膜與椎體粘膜對浸潤有一定抵御作用。一般認為直接擴散在上段癌較多，下段癌較少。
2.淋巴結轉移 食管的淋巴道轉移較常見，一般認為食管低分化鱗癌或未分化癌淋巴結轉移較早，轉移部位與食管淋巴引流方向有關，上段食管癌可侵犯食管旁、喉后、頸深和鎖骨上淋巴結，如出現聲嘶，多由于轉移淋巴結壓迫喉返神經。中段食管癌常發生食管旁或肺門淋巴結轉移，也可向上或向下轉移。下段食道癌可侵犯心包旁及腹腔淋巴結，偶爾可見向上轉移至上縱隔或頸部鎖骨上淋巴結，淋巴結呈現淋巴“跳躍轉移”現象。
3.血行轉移 食管癌和血行轉移較少見，多發生于晚期病例，轉移部位依次為肝、肺門、骨、腎、腎上腺、胸膜等，以肝及肺較常見，在尸檢資料中1/3的病人食管局部病變始終較局限，因局部合并癥梗阻、氣管瘺、大出血、惡病質等死亡，故食管癌患者經綜合治療，許多病例可獲得良好的結果。
四、食管癌的多點起源
食管癌的多點起源已為多數學者所注意，因為學者在100例手術切除標本的研究中，發現癌旁互不相連的底層細胞癌變或原位癌者，占94%；另外在25例早期鱗癌的連續組織切塊檢查中，有互不相連的癌病人士，少者3個，多者8個；國外報道1 315例食管癌中多發原位癌者126例占9.5%，其中以口腔癌最多（65例），胃癌次之（6例），兩者占多發癌的53.2%，至于合并賁門癌者報告更多。上述資料證明食管癌的發生，可能是多點性來源，同時也說明同一致癌因素除作用食管粘膜外，也可作用于口腔或胃粘膜，可使多個病灶先后或同時發生癌瘤。
食管癌的起源的原因，經有的學者歸納為以下幾點。
1.食管上皮的組織增生與間變 食管癌的多點起源與食管癌的組織發生有密切的關系。一般認為，食管癌變先由增生或變薄上皮的基底部少數幾層細胞開始，由于癌變上皮層次的逐漸增多和范圍的逐漸擴大，形成厚薄不等的上皮內癌。
臨床發現食管浸潤性癌相連早期孤立的癌變，或食管浸潤性癌伴有廣泛粘連增生和間變，是食管癌多點起源的證據。
2.強烈的致癌因子反復作用于不典型增生的食管上皮 國內學者在526例食管癌切除標本中，發現有57例為多原發癌，食管粘膜的上皮增生、間變及上皮內癌可以連續或間斷地分布于整個食管粘膜。其最大生癌野可達食管縱長13cm。食管癌周圍較廣泛的粘膜上皮間變以及強烈的致癌因子反復作用于不典型增生的食管粘膜上皮，也是食管癌多中心起源的證據。
3.免疫功能低下 多數學者認為生物學因素在多種原發癌的發生中起主要的作用。Warren等認為，曾患癌者易再次患癌的可能是由于原發癌降低了對機體的抵抗能力。強烈的抗癌治療引起人體的免疫功能低下，也是誘發癌的因素之一。機體的免疫功能低下，增加了機體對腫瘤的敏感性，從而誘發食管的第二原發癌。
4腫瘤家族史 趙福林報道30例食管原發癌，有家族史占80%，黃騰波報道有腫瘤家族史者占3.39%，潘浩報道占22%，渡邊昌報道占36.3%。說明有家族腫瘤史患多原發癌的可能性大。遺傳因素是食管多原發癌不可忽視的重要因素。
有學者認為：遺傳因素，免疫功能低下是其內源性病因，而同一臟器接受相同的外源性強烈致癌因素的刺激是同一臟器發生多個組織類型相同腫瘤的原因。
張穎清教授在《生物全息診療法》一書中，針對腫瘤多點起源問題闡述：不同部位的腫瘤或同一瘤體內的不同類型細胞，是停留在癌區內的不同癌全息胚在不同的滯點上形成的。

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