二 、白血病病理與白血病分型

一、病因病機
（一）病因
人類白血病的確切病因至今未明。許多因素被認為與白血病發(fā)病相關。病毒可能是主要的因素，此外尚有遺傳因素、放射、化學毒物或藥物等因素。某些染色體的異常與白血病的發(fā)生有直接關系，染色體的斷裂和易位可使瘤基因的位置發(fā)生移動和被激活，染色體基因結構的改變可直接引起細胞發(fā)生突變。免疫功能的降低有利于白血病的發(fā)病。
中醫(yī)學認為白血病的發(fā)病與下述因素有關：
1.精氣內虛 先有精氣內虛，多表現為少氣乏力，心悸怔忡、消瘦貧血、面色少華等現象。繼之有邪氣乘虛內陷，竄入營陰，使陰精受損，隨著機體內氣血、臟腑功能的盛衰不同而出現發(fā)熱，熱在骨髓則破壞造血功能引起出血，如此相互影響使氣血更加虧損，此系因虛致病。即使病程中的某一階段出現某些實證現象較為明顯，亦屬于"本虛標實"之證。這里雖然可以牽涉諸多臟腑，但主要是由于腎虛引起。因為腎是先天之本，是人體生命之根，腎主精氣，腎主骨，腎虛則精髓枯竭，出現精氣衰敗、陰陽離決等一系列重證及危象。因此在白血病病程中宜密切關系腎精的復元和鞏固，扭轉這種虛象是決定白血病患者生死存亡的關鍵問題。
2.溫毒之邪外襲 有些患者病前體質多健壯，肌膚豐滿，受溫毒之邪外襲后，起病急躁，出現壯熱，脈多洪大弦數，熱毒入髓傷血引起，血瘀而骨部疼痛的壓痛。腹中癥積，肝脾腫大而堅硬，舌質紅絳甚至紫黯，由于血瘀而使血不循經，瘀久化熱而迫血妄行引起皮膚瘀斑、鼻衄等全身出血現象；瘀血不去則新血不生而有血虛，表現為心悸、氣短、乏力、貧血等證，此系病實致虛而發(fā)病。
總之，精氣內虛是內因，溫毒病邪是外因，白血病的發(fā)病往往是內外因素相互影響的復雜過程。
（二）病機
各地根據白血病的臨床癥狀和舌、脈等表現，對其病因病機提出了各自不同的看法。歸納如下3個方面。
1.因虛致病，遂成虛勞 有學者認為病本多屬虛證，邪氣乘虛而致病。主要根據是《內經》"正氣存內，邪不可干"和"邪之所湊，其氣必虛"之說。故提出本病的病機是內傷七情、饑飽勞役、房事過度、損傷精髓、肝脾及三焦，使陰陽失調，正氣衰虛，重感淫或溫毒所致。
2.因實致病，久病致虛 有學者認為本病屬實證，即使病情表現有虛象，如貧血、心悸、氣短、疲乏等，也是因病實致虛造成。其根據是：本病發(fā)病年齡多為青壯年男女；臨床癥狀多有壯熱、口臭等，故認為本病與熱證、實證、陽證的發(fā)病規(guī)律相似。因此，提出"邪氣盛則實"為其本質，"精氣奪而虛"為其發(fā)展的結果。此外，動物接種可成批發(fā)生白血病，說明無虛也可致病。故認為本病的病因或因熱毒，或因瘟毒，或因溫病致邪，或因濕熱、痰熱竄入營陰，煎熬臟腑津液氣血所致。
3.虛實交錯，虛證多見 有學者認為本病的發(fā)病是內外因相互斗爭的復雜過程，其表現有虛有實，即正虛邪實，以虛證較為多見。從病機分析則認為邪毒傷血，引起血瘀，故臨床表現為骨痛、胸骨痛等證。瘀血能阻塞血脈及影響新血的生成，引起出血或血虛。"血為氣之母"，血虛氣亦虛，氣血既虛，正氣虛弱，外邪則乘虛而入，遂使病情更嚴重直至死亡。
二、分型
（一）急性白血病的分型
從治療的方法和預后的估計出發(fā)，急性白血病可分為急性淋巴細胞白血病和急性髓細胞白血病兩大類。從形態(tài)和免疫學的角度，這兩大類還可分成許多亞型。急性白血病的分型方法很多，為了統一急性白血病的分型和診斷標準，1976年起法、美、英三國合作組（簡稱FAB）將最常見的各項急性白血病訂出診斷標準。這種分型法已被各國廣泛采用并經多次修正，最后一次（1985）修訂的分型及標準如下。
1. 急性非淋巴細胞白血病
（此型現稱"急性髓系細胞白血病"，又可簡稱"急性粒細胞白細胞）
M1（急性粒細胞白血病未分化型）：未分化原粒細胞占骨髓幼紅細胞的90%以上，至少3%細胞為過氧化物酶染色（+）。
M2（急性粒細胞白血病部分分化型）：未分化原粒細胞占骨髓幼紅細胞的30%～89%，單核細胞＜20%，其他粒細胞＞10%。
M3（急性早幼粒細胞白血病）：含大量的異樣早幼粒細胞，其核常為腎形或雙葉、胞漿內顆粒粗大，典型的細胞含束狀的Auer小體，散亂分布于胞漿中。
M4（急性粒一單核細胞白血病）：原始細胞占骨髓非幼紅細胞的30%以上，其中各階段的未成熟粒細胞＞30%，但＜80%，各階段的單核系細胞＞20%。
M4Eo（伴嗜酸性粒細胞增多的粒一單核細胞白血病）：除有M4各特點外，嗜酸性粒細胞占非幼紅細胞的5%以上。
M5（急性單核細胞白血病）：原單、幼單及單核細胞占骨髓非幼紅細胞80%以上，其中如果原單≥80%為M5a，原單＜80%為M5b。
M6（急性紅白細胞）：幼紅細胞占所有骨髓細胞的50%以上，原始白細胞占非幼紅細胞的30%。
M7（急性巨核細胞性白血病）：骨髓原巨核細胞≥30%。
2.急性淋巴細胞白血病
共分3型。L3型細胞內含有明顯空泡，胞漿染色嗜堿深染，容易辨別。L1及L2型用下列計分法區(qū)別，如表11-3。
表11-3 急淋L1L2型分型標準
原始細胞 記分
核漿比例高的細胞≥75% +
核漿比例低的細胞≥25% －
核仁0～1（小）的細胞≥75% +
核仁1個或更多（明顯）的細胞≥25% －
核膜不規(guī)則的細胞≥25% －
大細胞≥50% －
注：L1：記分0～2 L2：記分1～4
按照免疫學特點，急性淋巴細胞白血病可分成T細胞和B細胞兩大類，再分成多種亞型，免疫分型與上述形態(tài)分型不相關，只有L3型必型為B細胞急性淋巴細胞白血病。
（二）慢性白血病的分型
1. 慢性髓系白血病
（1）慢性髓細胞白血病（CML）：
ph陽性CML：t（9；22）染色體異常，又稱ph染色體，染色體及G6PD同工酶的分析證實，CML的病變細胞累及髓系細胞（粒、紅、巨核細胞系）及B細胞。
ph陽性CML：多見于以下兩種情況：一種見于60歲以上的男性，無t(9；22)染色體異常，脾不大或輕度腫大，白細胞計數＜5×109/L。另一種稱幼兒型CML（juv-CML），見于3歲以下的嬰兒，其臨床表現與成人CML相似，但多為ph陰性，胎兒血紅蛋白（HbF）常升高，HbA2降低。
（2）慢性嗜中性粒細胞白血病（CNL）：多見于60歲以上病人，白細胞總數持續(xù)升高，多＞30×109/L，以成熟中性粒細胞為主，中性粒細胞堿性磷酸酶積分多在300分以上，無ph染色體，骨髓涂片示粒細胞極度增生，嗜酸及嗜堿性粒細胞不多，紅系明顯受抑，巨核多正常。
（3）慢性嗜酸性粒細胞白血病（CEL）：多見于男性，特征為嗜酸性粒細胞明顯增多，尚存在不成熟的嗜酸性粒細胞及原始細胞，貧血、血小板增多可減少，ph多陰性，部分ph陽性。病例可有肝脾淋巴結腫大，易發(fā)生心臟纖維化，心肌嗜酸性粒細胞浸潤、難治性心衰、中樞神經系統易受累。
2. 慢性淋巴細胞白血病
根據免疫學標志分為慢性B淋巴細胞系及慢性T淋巴細胞系白血病。
（1）慢性B細胞系白血病分為：①慢性B淋巴細胞白血病（B-CLL）；②混合型CLL；③B幼淋巴細胞白血病；④毛細胞白血病；⑤伴循環(huán)絨毛淋巴細胞的脾臟淋巴瘤；⑥非霍奇金淋巴瘤的白血病期；⑦伴周圍血病變的淋巴性漿細胞淋巴瘤；⑧漿細胞白血病。
（2）慢性T細胞白血病分為：①慢性T淋巴細胞白血病（T-CLL）；②T幼淋巴細胞白血病；③成人T淋巴細胞白血病/淋巴瘤；④Sezarg綜合征。

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