慢性淋巴細(xì)胞白血病的治療與預(yù)后

治療與預(yù)后

治療
   慢性淋巴細(xì)胞白血病與其他白血病不同，診斷確立后并不需要立即治療。治療指征根據(jù)疾病分期來決定。屬于Rai疾病分期中0和Ⅰ期僅需密切觀察，定期隨訪，Ⅱ期患者才考慮治療問題，Ⅲ或Ⅳ期患者一定要給予適當(dāng)治療。治療措施應(yīng)該結(jié)合患者年齡、全身情況及有無并發(fā)癥綜合分析估計。CLL并發(fā)自身免疫性貧血或血小板減少性紫癜，或因脾大而伴脾機能亢進(jìn)者通常是治療指征。不必要的過分治療有時反導(dǎo)致造血或免疫功能衰竭產(chǎn)生繼發(fā)感染而死亡。對年老并伴有各種慢性疾病的患者，也可因化療或放療使伴發(fā)病惡化而死亡。因此要權(quán)衡利弊，整體考慮，才能取得較好效果。
   
    慢性淋巴細(xì)胞白血病的治療目的是力圖減少長期累積的免疫無能的淋巴細(xì)胞，同時避免對正常造血細(xì)胞的抑制，從而逐漸恢復(fù)正常的造血功能。但是現(xiàn)有的抗腫瘤藥物幾乎都具有免疫抑制作用，而且，除腎上腺皮質(zhì)激素外，都有骨髓抑制作用。 

（1）化學(xué)治療
    CLL細(xì)胞處在增殖周期中者很少，幾乎極大多數(shù)都是處于休止期，所以僅能應(yīng)用細(xì)胞周期非特異性藥物以殺傷非增殖期淋巴細(xì)胞。這類藥物有腎上腺皮質(zhì)激素、烷化劑及電離輻射。一般細(xì)胞周期特異性藥物都無效。
   瘤可寧（leukeran，CB1348）最為常用，劑量為2~6mg/d，可使75%CLL患者外周血淋巴細(xì)胞減少，50%病例的淋巴細(xì)胞縮小和25%的脾縮小，低熱、盜汗及虛弱癥狀也得以改善。但骨髓中淋巴細(xì)胞減少常不明顯，骨髓活檢中淋巴細(xì)胞仍持續(xù)增多。即使白細(xì)胞總數(shù)減少但分類中淋巴細(xì)胞比例依然增多，很少有因CB1348治療而使血小板及紅細(xì)胞恢復(fù)正常者。 當(dāng)白細(xì)胞數(shù)下降或淋巴細(xì)胞接近正常時，應(yīng)停用CB1348，待以后有復(fù)發(fā)傾向時再予服用。雖然CB1348毒性較低，但持續(xù)長期治療也可導(dǎo)致骨髓抑制。也有主張作環(huán)磷酰胺口服50~100 mg/d，可長期維持，以替代CB1348，對血小板減少者尤為適宜。

（2）腎上腺皮質(zhì)激素治療
    腎上腺皮質(zhì)激素對CLL者療效明顯，即使是晚期病例或?qū)Ψ暖熂盎�療已有耐受者。腎上腺皮質(zhì)激素能溶解淋巴組織，可減少體內(nèi)腫瘤負(fù)荷而不抑制骨髓功能，骨髓功能衰竭時也可應(yīng)用。由于該類激素長期應(yīng)用有甚多副作用，故一般留待骨髓功能抑制時或?qū)�CB1348有耐藥和并發(fā)自體免疫性溶血性貧血時才考慮使用。常用藥物為強的松或強的松龍，劑量每在1mg/kg為宜，必要時可加大劑量。強的松等也可間歇服用，每周2~3次，每次劑量可加大，療效較每天服用常規(guī)劑量為佳，還可適當(dāng)減輕副作用。 腎上腺皮質(zhì)激素剛開始治療時，外周血中淋巴細(xì)胞反而增多，但腫大的淋巴結(jié)及脾臟有縮小，淋巴細(xì)胞增殖率未增加，說明這是由于淋巴細(xì)胞在淋巴結(jié)和外周血液內(nèi)重新分布所致。約治療2周后，淋巴細(xì)胞數(shù)才下降，但也有持續(xù)增多達(dá)數(shù)月之久。Gunz主張對晚期病例治療初應(yīng)每天大劑量給藥，癥狀改善后改為間歇多量（例如強的松60~80mg，隔天或每周1次），據(jù)云副作用較少。 Gunz推薦的治療方案為強的松與CB1348聯(lián)合治療，每4周為1周期，用藥1周，停藥3周。服藥后2~3周，血象有明顯抑制。約6周后血象好轉(zhuǎn)。數(shù)月后骨髓象才能緩解（淋巴細(xì)胞＜30%），應(yīng)重復(fù)骨髓活檢以證實之。 對CLL的治療時間尚無統(tǒng)一意見，往往要觀察數(shù)月后才能下結(jié)論。一旦獲得緩解，一般在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)不需要治療，但各家意見尚未統(tǒng)一。對較為活動的CLL，常短期內(nèi)復(fù)發(fā)，可建議長期維持治療，但要警惕造血功能抑制。 CLL很少采用聯(lián)合化療。COP方案對Ⅱ、Ⅳ期患者作用不肯定，對難治性Ⅲ、Ⅳ期患者可以試用VCR+BCNU+ CB1348+強的松。CLL發(fā)生原始細(xì)胞轉(zhuǎn)化時可考慮用CHOP（環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+強的松）方案。 

（3）放射治療 
    隨著化療的應(yīng)用，放射治療已較少用于CLL。全身放療或縱隔照射的作用不肯定，又易引起造血功能衰竭，現(xiàn)已廢棄。如有孤立性淋巴細(xì)胞腫大而引起壓迫癥狀，或全身化療后淋巴結(jié)、脾、扁桃體或咽喉小結(jié)縮小不滿意者，可作局部放療；壓迫氣管或脊髓時可作局部緊急放療。對脾臟腫大化療后縮小不明顯，或有脾亢而無法作脾切除術(shù)者，也可考慮脾區(qū)放療。少數(shù)患者局部放療后，脾臟可縮小，癥狀緩解，血象改善，骨髓中淋巴細(xì)胞浸潤也有減少。 以往曾用32P全身放療，僅對早期病例可能有效。腹膜后淋巴結(jié)腫大引起壓迫癥狀者，用131I注射劑足背部淋巴管注射可能有效。

（4）淋巴細(xì)胞分離術(shù)與支持療法
    應(yīng)用血細(xì)胞分離機可去除外周血中大量淋巴細(xì)胞，以減少體內(nèi)腫瘤負(fù)荷，此法操作簡單但作用不持久，且價格昂貴，僅用于難治性CLL，可有短期療效。 蛋白同化激素如丙酸睪丸素、康力龍等可作為CB1348及強的松治療外的鋪助治療，以提高血紅蛋白水平并防止骨質(zhì)疏松癥。近年報道GM-CSF與化療合用，對盡早恢復(fù)正常血象有效，但需注意肝功能及水鈉潴留。近年又報道α干擾素治療CLL有效率達(dá)73．2%，但對復(fù)發(fā)病例治療有效率僅10%。α干擾素用于慢性淋巴細(xì)胞白血病尚在實踐中，其確切療效有待進(jìn)一步總結(jié)。

預(yù)后
    除疾病分期影響預(yù)后及療效外，外周血淋巴細(xì)胞增多或骨髓有大量淋巴細(xì)胞浸潤，免疫標(biāo)志屬非T非B細(xì)胞等均顯示預(yù)后較差，療效不佳。女性病例或細(xì)胞形態(tài)屬大淋巴細(xì)胞者治療效果好，存活期長。 Rai分期的0期病情不活動，中數(shù)存活期＞12年，約半數(shù)患者不需治療；Ⅲ、Ⅳ期預(yù)后較差，中數(shù)存活期為1.5年，大多數(shù)在診斷時已有明顯癥狀，并需恰當(dāng)治療。

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