2006年心律失常研究進展回顧

總體說來,2006年是心律失常領域養精蓄銳的一年,在平靜發展中積聚突破的力量。但在平凡當中,該領域也不乏閃光之處,如心房顫動(房顫)導管消融臨床隨機試驗結果的公布。讓我們共同回顧一下。

房顫導管消融
     房顫導管消融是2006年心律失常領域無可爭議的主角,有多項相關隨機對照試驗發表。
     導管消融治療房顫試驗(CACAF)是第一個多中心、前瞻性、隨機、對照研究,共納入137例房顫患者,并隨機分為藥物治療組和導管消融+藥物治療組。電話心電圖和Holter隨訪顯示,導管消融+藥物治療組1年成功率為44.1%,顯著優于藥物治療組(8.7%,P<0.001)。美國心律學會(HRS)2006年會上,Jais公布了房顫消融與藥物比較試驗(A4)結果。112例陣發性房顫患者隨機接受導管消融成功率為75%,接受藥物治療成功率為7%,兩者有顯著性差異。Pappone等發表的陣發性房顫消融試驗(APAF)結果顯示,198例患者中,導管消融組和藥物治療組成功率分別為86%和22%,前者發生1例短暫性腦缺血和1例心包滲出,后者有23例出現不良反應。Oral等在N Engl J Med發表的隨機對照研究中,146例慢性房顫患者隨機分為導管消融組和藥物治療對照組,隨訪1年顯示,前者在不服用抗心律失常藥物的情況下成功率為74%,后者若不應用抗心律失常藥物,無房顫率僅為4.0%。Oral等的研究結論提示,房顫導管消融適應證已經超越了陣發性房顫。

     另外,為了明確導管消融能否作為房顫的一線療法,美國國立衛生研究院發起了CABANA試驗,計劃在100余家中心共納入3000例患者,比較導管消融、抗心律失常藥物、控制心室率+抗凝作為一線治療的死亡率,目前已經進入預試驗階段。
     2006年,NICE指南、中華醫學會心電生理和起搏分會房顫治療專家組編寫的《心房顫動目前的認識和治療建議》、美國心臟病學會/美國心臟學會/歐洲心臟病學會(ACC/AHA/ESC)房顫指南等相繼發表。在ACC/AHA/ESC房顫指南中,導管消融地位空前提高,已成為房顫的Ⅱa類治療選擇。在多數情況下,導管消融治療地位已至少等同于胺碘酮,對無器質性心臟病或有高血壓但左室間隔厚度<14 mm的房顫患者,若考慮可用胺碘酮時就可以導管消融。任何情況下胺碘酮無效時均可以選擇導管消融以維持竇律。
    
    房顫抗凝治療
     抗凝是房顫藥物治療的重要組成部分,目前房顫抗凝仍困難重重。由于華法林治療有出血風險,而且需要頻繁監測國際標準化比值(INR)而影響患者生活質量,因此2006年ACC/AHA/ESC房顫指南中其應用指征已經從嚴。
     既往認為直接口服凝血酶抑制劑Ximelagatran預防栓塞效果與華法林相當,并且不需要監測INR,因而有可能取代華法林,但是由于其安全性問題所有Ximelagatran相關臨床研究在2006年初終止。
     Ⅸ因子抑制劑RB006及其解毒劑RB007組成的REG1抗凝系統,以及口服Ⅹa因子抑制劑Rivaroxaban(BAY 59-7939)是2006年抗凝新星,相關研究結果發表于年末的Circulation上,但在短期之內亦難以取代華法林的地位。
     RB006是Ⅸa因子直接抑制劑,通過選擇性阻斷Ⅷa/Ⅸa對Ⅹ因子的催化激活作用而發揮抗凝活性。Ⅰ期臨床試驗結果表明,RB006在靜脈推注后具有持久的全身抗凝和抗栓活性,而RB007靜推后能快速中和RB006活性。因此,REG1抗凝系統具有活性可逆的特點,有很好的安全性。雖然該系統屬于靜脈制劑而不適用于房顫長期抗凝,但是用于陣發性房顫和復律后持續性房顫復發欲再次轉律患者院外短期抗凝很有前景,將來有望取代低分子量肝素用于院外復發房顫“Syringe-in-the-Pocket”抗栓策略,即患者自己判斷房顫發作并在入院前自行皮下注射。Rivaroxaban是一種口服直接Ⅹa因子抑制劑,Ⅱ期臨床試驗顯示應用該藥不需監測INR,與依諾肝素相比,該藥預防全髖關節置換術后深靜脈血栓形成同樣安全有效,將來有可能用于房顫長期抗凝。
    
    猝死、室性心動過速與置入式除顫器
     2006年美國心衰學會(HFSA)心衰指南及ACC/AHA/ESC猝死和室性心律失常指南推薦,對猝死高危患者采用置入式復律除顫器(ICD)治療。
     目前指南均以LVEF作為猝死危險分層金標準,微伏級T波電交替(MTWA)作為分層指標在2006年也格外受重視。一項前瞻性多中心試驗經20個月隨訪顯示,549例LVEF≤40%、無持續性室速患者中,TWA試驗提示為高危者全因死亡或非致死性持續性室性心律失常發生率為15%,而低危者該比例僅為2.5%。結合TWA與LVEF,每安裝7臺ICD可挽救1例患者生命。在MADIT-2試驗中,以LVEF為猝死評估指標,每安裝18臺ICD才可以挽救1例患者生命。在AHA科學年會上公布的ABCD試驗進一步明確了MTWA的重要性。該試驗2年隨訪結果表明,566例LVEF≤40%、具有非持續性室速病史的冠心病患者中,MTWA異常但有創電生理檢查陰性者心律失常事件發生率為5.0%,二項檢查均正常者發生率為2.3%,二項檢查均異常者發生率為12.6%。另一項正在進行的MASTER Ⅰ試驗將進一步評價MTWA對心梗后患者猝死的危險分層作用。
     MTWA應用也存在一些不足,如房顫患者因心室率不齊MTWA應用受限,但MTWA若與傳統指標結合,預測猝死危險具有更重要意義。一項納入3105例男性和4878例女性的前瞻性研究表明,男性校正QT間期(QTc)>450 ms、女性QTc>470ms者猝死危險增加3倍,其中小于68歲患者猝死危險增加8倍。
     因為多家公司相繼召回ICD,安全性問題成為2006年ICD主題之一。美國HRS因此發布ICD、起搏器置入和監控指南,旨在改進對器械功能異常、上市后監控、問題報告以及工業、政府當局、臨床醫師和患者間聯系的認識。美國FDA認同了HRS的建議,即強調關注上市前安全性問題,同時應注意ICD置入后安全性監控。

    抗心律失常藥物治療
     通過高效、低副作用的藥物來治療心律失常是人們的一種理想,因此每一年藥物治療研究進展都格外受關注。在2006年ACC/AHA/ESC房顫指南中,胺碘酮在抗心律失常中的地位下降了,但該藥在某些情況下控制心室率的地位被加強。胺碘酮由于含碘會引起甲狀腺功能異常和肺纖維化等副作用,因而其類似物決奈達隆(Dronedarone)無論用于維持竇性心律還是控制心室率均極具前景。但由于種種原因,該藥至今仍未獲美國FDA和歐盟上市批準。目前,一項前瞻性、多中心、隨機、雙盲試驗(ATHENA)已經納入4300例患者,旨在評價該藥治療房顫和房撲的有效性和安全性,預計將于2008年初結束。從該藥的審批情況看,一些特異性作用于心房肌離子通道的藥物也很難在短期內真正進入臨床應用,如NIP-142(IKach)、 RSD1235(心房選擇性IKur、Ito、INa、IKach)和AVE0118 (IKur)等。
    
    其他進展
     2006年發表的心律失常診治方面的指南較以往明顯增加,除了以上提到的指南外,美國心臟病學會基金會(ACCF)/AHA暈厥評估指南和AHA/ACC有創電生理檢查、導管消融和復律資格聲明等也非常重要。
     目前暈厥診斷存在困難,其治療也沒有公認的有效方法。以往認為β受體阻滯劑對于血管迷走性暈厥具有較好的治療效果,但是多中心、隨機、對照的暈厥預防試驗(POST)結果否定了這一觀點。該試驗納入208例既往發生暈厥患者,隨訪1年顯示,美托洛爾組(25~100 mg/d)和安慰劑組暈厥發生率無顯著差異。

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