糖尿病增加心臟病發(fā)作后的死亡風(fēng)險(xiǎn)

　　據(jù)大型研究的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，與沒有糖尿病的急性心肌梗死患者相比，伴有糖尿病的急性心肌梗死患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加50%。

　　該項(xiàng)研究的研究對象為超過70萬的急性心肌梗死患者。英國研究者發(fā)現(xiàn)，與沒有糖尿病的患者比較，伴有糖尿病的患者發(fā)生ST段抬高性心肌梗死（STEMI）后死亡風(fēng)險(xiǎn)增加65%，發(fā)生非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）后死亡風(fēng)險(xiǎn)增加39%。

　　英國利茲大學(xué)心血管與代謝醫(yī)學(xué)研究所的資深學(xué)者Chris Gale稱，這項(xiàng)研究結(jié)果提供了強(qiáng)烈的證據(jù)，證明糖尿病是心臟病患者的一項(xiàng)顯著的長期的負(fù)擔(dān)。他在利茲大學(xué)的一篇發(fā)言稿中寫道，盡管現(xiàn)今的心臟病患者存活率較以前增高，我們?nèi)匀恍枰�重點(diǎn)聚焦糖尿病對心臟病幸存者長期的影響。Gale在Medscape Medical News上強(qiáng)調(diào)，對心臟病發(fā)作后幸存的患者而言，益處在于如果他們患有活動(dòng)性糖尿病造成心血管并發(fā)癥，他們會(huì)因?yàn)楦唢L(fēng)險(xiǎn)而被積極治療。治療方法包括確�；颊卟捎谜�確的藥物治療并按時(shí)服藥，控制好血糖，膽固醇水平以及血壓，患者需遵循改變生活方式的建議，比如減肥，運(yùn)動(dòng)和戒煙，心臟病專家和糖尿病專家之間的合作需加強(qiáng)，我們必須確保在高�；颊咧斜M可能有效地聯(lián)合用藥。圍繞伴有糖尿病的患者急性心肌梗死后死亡率增加這一話題，Gale提出另外一個(gè)問題：這些心血管藥物在糖尿病患者中是否和在非糖尿病患者中作用相同？如果不是，原因是什么？

　　英國慈善機(jī)構(gòu)英國心臟基金會(huì)副研究員Mike Knapton稱，首要的工作是總結(jié)糖尿病自身對生存率的不利影響。這項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)在糖尿病患者中需要找到新的方法來預(yù)防冠心病，并發(fā)展新的方法來提高他們心臟病發(fā)作后的生存率。

　　根據(jù)來自EXAMINE試驗(yàn)的一項(xiàng)最新的研究數(shù)據(jù)，利茲大學(xué)的一名研究員 Oral Alabas于2016年6月在Journal of Epidemiology and Community Health上發(fā)表了研究結(jié)果。像Medscape Medical News報(bào)道的那樣，先前遭遇過非致命性心血管事件的二型糖尿病患者心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高，特別是在先前因心衰住院的患者。

　　高達(dá)五分之一的心臟病發(fā)作患者有糖尿病

　　Alabas等寫道，盡管證據(jù)已經(jīng)表明校正了混雜因素后，糖尿病對心梗后患者短期和長期死亡率有影響，但是沒有明確校正了總體人群的生存率以后該項(xiàng)效應(yīng)是否仍然存在。所以對于現(xiàn)行的研究，他們以匹配的5690萬人的死亡率數(shù)據(jù)作為參考，研究了來自Myocardial Ischaemia National Audit Project的數(shù)據(jù)，其中包括了英格蘭和威爾士的所有緊急住院的急性心肌梗死患者。

　　研究對象為2003-2013年收治入英格蘭和威爾士247家醫(yī)院的703920例年齡大于18歲的患者。其中包括281259例STEMI和422661例NSTEMI患者。分析1944194人-年風(fēng)險(xiǎn)，比較全體和STEMI以及NSTEMI患者的年齡、性別、心肌梗死年限和特定國家的死亡率。STEMI以及NSTEMI患者各自的平均年齡分別為65.7歲及71歲。研究者從數(shù)據(jù)中不能區(qū)分患者是1型糖尿病還是2型糖尿病。伴有糖尿病的STEMI以及NSTEMI患者較非糖尿病患者更可能有急性心肌梗死史，心力衰竭以及慢性腎衰竭。到死亡的中位時(shí)間為2.3年，200360例 （28.4%） 患者死亡。糖尿病患者較非糖尿病患者死亡率更高（35.8% vs. 25.3%）。無論是STEMI還是NSTEMI患者，調(diào)整年齡、性別、心肌梗死年限發(fā)現(xiàn)糖尿病顯著增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，超額死亡率分別為1.73和1.67（均P小于0.05）。校正合并癥以后，增高的死亡率仍然和糖尿病相關(guān)，STEMI和NSTEMI患者超額死亡率分別為1.52和1.45。校正了心血管治療以后，各自的超額死亡率分別為1.56和1.39。因此，研究者稱，校正了病例的混雜因素、危險(xiǎn)因素以及心血管治療，同時(shí)校正了非心血管原因的死亡率以后，糖尿病和大量的急性心梗后的長期超額死亡獨(dú)立相關(guān)。他們強(qiáng)調(diào)，糖尿病的患者急性心梗后數(shù)年死亡風(fēng)險(xiǎn)仍然較高。

　　是什么內(nèi)在的原因?qū)е绿悄虿』颊咚劳鲲L(fēng)險(xiǎn)升高？

　　Gale稱，研究者校正混雜因素以后，仍存在一些可能的原因來解釋糖尿病和急性心梗后死亡的關(guān)系。其中之一是糖尿病自身作為一種疾病，存在內(nèi)皮功能紊亂，增加心臟病后的死亡風(fēng)險(xiǎn)。例如眾所周知糖尿病患者較非糖尿病患者更容易發(fā)生心力衰竭，但是病理生理機(jī)制仍然不明確。盡管沒有寫進(jìn)研究中，Gale還補(bǔ)充，觀察糖尿病患者的求醫(yī)行為是否和非糖尿病患者一樣是有意思的。他在思考，心臟病發(fā)作后，糖尿病患者回家后是否看家庭醫(yī)生、心臟病學(xué)家和糖尿病學(xué)家，并得到恰當(dāng)?shù)闹委煟�和非糖尿病患者一樣得到同等程度的支持？最終的可能性是心臟藥物對糖尿病患者的有效性不如非糖尿病患者。有證據(jù)支持這一猜想，比如糖尿病患者存在阿司匹林抵抗。但是，其后的機(jī)制是存在爭議的，是細(xì)胞水平的問題，或是因?yàn)榛颊邲]有服藥，或者因?yàn)橐恍┢渌�的原因？我們不知道，這是未來的研究應(yīng)該做的。

　　最近針對存在心血管疾病的糖尿病患者的試驗(yàn)研究顯示一些新的治療糖尿病的藥物能降低心血管死亡率。如果確實(shí)能達(dá)到此效果，研究者仍然在仔細(xì)考慮這個(gè)發(fā)現(xiàn)和可能的啟示并討論產(chǎn)生這些效應(yīng)潛在的機(jī)制。

　　上月底，F(xiàn)DA咨詢委員會(huì)以微弱多數(shù)票支持批準(zhǔn)一項(xiàng)新的藥物使用。根據(jù)針對2型糖尿病和心血管疾病的EMPA-REG試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑 empagliflozin 可減少心血管死亡率。仍需觀察FDA是否會(huì)遵循此項(xiàng)建議并批準(zhǔn)追加適應(yīng)證。

　　醫(yī)脈通編譯自：Diabetes Raises Risk of Death for Years After a Heart Attack.medscape.June 30, 2016

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