2型糖尿病患者血壓控制目標的爭論

　　由于人口老齡化和篩查的增加，伴有高血壓的2型糖尿病人群不斷增加，因此，針對2型糖尿病患者的恰當血壓目標值爭論具有重要臨床意義。大量證據已經表明高血壓是心血管危險因素。英國前瞻性研究（UKPDS）1及2型糖尿病人群血壓管理的長期討論已經表明，良好的血壓控制可改善健康結局，包括新診斷的2型糖尿病患者。

　　最近的薈萃分析顯示，基線收縮壓（SBP）＞140 mmHg的糖尿病患者可從血壓下降中獲益，2016年的一項綜述對該問題同樣作了強調。但是，當基線SBP＜140 mmHg時，隨著血壓下降心血管風險卻增加。恰當血壓目標的定義相對困難，因為在同一研究中探究糖尿病患者血壓目標值低于140、130或120mmHg臨床結局的隨機研究數據有限。歐洲指南（2013）建議將2型糖尿病患者的血壓目標值定為140/85 mm Hg以下；美國糖尿病協會（ADA；證據水平，A）指南（2017）建議一般的糖尿病患者將血壓目標定在140/90 mm Hg以下。ADA同時指出，若無過度治療負擔或副反應，心血管疾病高危患者可將血壓控制在130/80 mm Hg以下（ADA；證據水平，C）。

　　2016年來自瑞典全國糖尿病患者的觀察性研究結論引發了糖尿病患者血壓目標值的激烈爭論。研究顯示，SBP（110-119 mm Hg）最低組人群非致死性心肌梗死風險、總的心肌梗死風險、非致死性心血管疾病風險、非致死性冠狀動脈疾病風險和總的心血管疾病風險均顯著低于參照組（SBP 130-139 mm Hg）。因此，研究人員提出了較低的血壓目標值。除了心力衰竭和總死亡率，SBP和其他研究終點并未顯示出“J”型相關。研究人員表示，SBP與心力衰竭和總死亡率之間的相關性原因不明，可能受混雜因素的影響。

　　值得一提的是，收縮壓干預試驗（SPRINT）同樣促進了2型糖尿病患者血壓目標值的討論，盡管研究在基線時并未納入糖尿病患者。在該研究中，納入的9361例參與者中有許多為2型糖尿病高危患者，但這一信息并未在研究中報告。SPRINT為一項比較高危人群（如，Framingham風險評分較高、高齡或慢性腎臟疾病）不同SBP治療策略的多中心、隨機對照試驗：標準目標（＜140 mmHg）或強化目標（＜120 mmHg）。主要研究結局為心肌梗死、急性冠脈綜合征、卒中、心力衰竭和因心血管疾病死亡的復合結局。與SBP目標值低于140 mmHg的參與者相比，SBP目標值低于120 mmHg的強化治療組參與者的心血管事件風險降低（HR，0.75；95% CI 0.64-0.89；P＜0.001）。

　　2017年ADA聲明，SPRINT結果對糖尿病患者的血壓管理無直接影響。這份來自ADA的聲明反映出SPRINT研究中關于2型糖尿病患者數據的缺乏。SPRINT試驗期間診斷為糖尿病的患者可能會為此提供進一步的研究數據。

　　SPRINT主要研究結果來自心衰事件（兩組的差別為38例）。兩組之間的心血管死亡及心血管死亡率（標準治療組65例 vs 強化治療組37例）及非心血管死亡率（145例 vs 118例）差異可能是強化血壓控制組更加嚴格的隨訪造成。此外，一些隨訪數據缺失的患者（n=245）可能已經死亡，如果這些患者被視為研究死亡，則并未顯示死亡獲益。此外，SPRINT研究的血壓測定數據也存在一定的誤差。因此，血壓理想目標值的界定比較困難。

　　總之，觀察性研究對于2型糖尿病患者降壓治療的意義局限。一般SBP低于140 mm Hg的2型糖尿病患者應該保持，正如其他研究所述。所有降壓藥（通常聯合用藥）均可用于目標達成。如果目前正在開展的ACCORD BP試驗（評估2型糖尿病患者<140 mm Hg和<120 mm Hg 的隨機血壓治療研究，但無<130 mm Hg的隨機分組）最新研究數據出現則可提供更多血壓控制信息。同時呼吁SPRINT研究人員提供更多研究期間患有2型糖尿病患者的心血管結局數據，因為高危人群中有許多糖尿病前期患者。（來源：醫脈通）

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