肝硬化腹水治療綜敘

 

0        引言
肝硬化腹水是肝硬化失代償期的重要表現，治療上應采用綜合性措施，包括以限鈉、利尿為主的一線治療，以及對利尿效果反應不良者 輔以白蛋白輸注或/與酌放腹水的二線治療，對于難治性腹水可行腹水回輸、腹腔靜脈分流、TIPS及肝移植等手段的三線治療

1        一般治療
一般治療是治療肝硬化腹水的基礎，包括去除誘因，臥床休息，限鹽，加強營養，進食高蛋白以及高纖維素富于維生素、軟而易于消化飲食.肝硬化腹水早期即有鈉、水潴留，此些患者對鈉水多不耐受，攝入1g鈉鹽可潴水200ml，因此限制鈉鹽有利于消除腹水，一般將PAN>鈉鹽攝入量控制在每日2g（88mmol）左右；另外，還應盡可能控制液體入量，一般腹水 患者每日攝入量不應超過1000ml，對稀釋性低鈉血癥患者應限制在每日500ml以內，以減少鈉水潴留

2        補充白蛋白
當血清白蛋白低于25～30g/L，血漿膠體滲透壓下降，易導致腹水的發生.因此，在治療上應通過靜脈途徑補充，方法為每次輸注人體白蛋白10～20g每周2～4次，嚴重者可以每日一次.補充白蛋白，提高膠體滲透壓，可有效改善對利尿劑的反應性，預防腹水的復發^［6］.

3  利尿藥物

腹水量少時可以不必排放腹水，首先給予利尿藥物以達到清除腹水的目的

（1）肝硬化腹水早期應進行積極、合理治療，一般以休息、限鹽為主，血漿蛋白降低者可輸注人體白蛋白、糾正血漿滲透壓，此時腹水往往消退，對經上述處理無效，基礎尿鈉排出量在50～100mmol/d的患者，可酌予少量利尿劑，一般可給安體舒通100mg/d

（2）硬化腹水中度尿鈉排出量較低者，常伴有醛固酮增多，一般聯合應用醛固酮拮抗劑，常于安體舒通(100mg/d)服藥3d后短期聯用適量雙氫克尿塞等泮類利尿劑或速尿（40mg/d）口服，多數患者安體舒通用到200mg/d加速尿80mg/d能收到滿意排鈉利尿 效果.

（3）對肝硬化大量腹水者，醛固酮等潴鈉因素明顯增高或尿鈉/尿鉀<1者，應聯用較大劑量（每日400～800mg）安體舒通加速尿160mg/d口服.�チ硗猓�值得提出的是：要合理使用利尿劑：腹水最大吸收率為700～930ml/d，如果治療不 當，大量強利尿劑利尿大于腹水吸收率，勢必導致細胞外液大量丟失，循環血容量下降，腎血流不足，腎小球濾過率（GFR）減少，進一步加重鈉、水潴留、電解質紊亂或導致腎功能 衰竭，為此在治療過程中，應注意根據利尿劑的不同作用機制與患者的具體情況合理使用利尿劑，防止利尿過度.對無明顯導致利尿效果不佳因素存在，安體舒通用至較大劑量仍無效 時，可間斷加用速尿（40～80mg），但須防治電解質紊亂并遵循緩慢、持續利尿原則，使利緩漸發生^［12］.中醫中藥以胃苓湯（平胃散加四逆散即蒼術、厚樸、陳皮、甘草加白術、澤瀉、豬苓、茯苓 ）為主方劑，以及單味藥澤瀉、豬苓、茯苓、車前子等均有良好利尿作用，而無明顯電解質紊亂等不良反應發生，對早期發生的小量腹水，具有良好治療作用，往往隨利尿逐漸增多，一般狀況改善，腹水緩緩消退.對中度以上腹水加中藥亦有一定輔助治療作用^{［13-1 7］}.

4  排放腹水與腹水回輸
當腹水量大，影響心、肺、腎功能時，可直接排放腹水減輕腹腔壓力，改善腎臟功能，一般 一次腹水排放量以2000～3000ml為宜，較大量排放腹水，如一次排放4000～6000ml時，需同時輸給較大劑量的人體白蛋白（40g左右）.排放后，腹部應用腹帶加壓包扎.�ジ顾�回輸系一安全、有效的排除腹水措施，凡腹水量較大者，可配合應用2～4次，可迅速緩解癥狀、利尿，有助于腹水的消除.對無心肺功能不全、老年患者可作腹水濃縮回輸.