英夫利西單抗治療銀屑病誘發(fā)青光

    患者女，49歲。于2001年出現(xiàn)銀屑樣皮疹，累及雙手背、上下肢近端皮膚，形狀不規(guī)則，伴明顯脫屑，逐出現(xiàn)甲板增厚、渾濁，表面高低不平，未診治。2009年出現(xiàn)雙眼視物模糊，伴視力下降，多次就診于陜西省眼科醫(yī)院，診斷“虹膜睫狀體炎”，間斷予以球后注射激素，雙眼視力改善，但皮疹受累范圍擴大，累及頭部、前胸及后背部。2011年6月雙眼視物模糊加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生予以“青霉素及地塞米松注射液”靜脈輸注，效差，同時皮疹進一步加重，呈全身彌漫分布紅色銀屑樣皮疹，形狀不規(guī)則，皮膚彈性明顯減退。 

    入院診斷紅皮病型銀屑病，于眼科型相關(guān)檢查，測雙眼眼壓均為10mmHg（1mmHg=0.133kPa），雙眼葡萄膜炎、雙眼激光孔術(shù)后（具體不詳）及雙眼白內(nèi)障診斷明確。10月22日予注射用英夫利西單抗0.2g靜脈輸注后，雙眼視物模糊有所好轉(zhuǎn)。10月25日和11月1日分別加用甲氨蝶呤7.5mg和10mg口服；11月4日予以第2次注射用英夫利西單抗0.2g靜脈輸注，同時因血白細胞計數(shù)低于正常，加用重組人粒細胞集落刺激因子；11月5日晚即開始出現(xiàn)雙眼眶周圍疼痛，右側(cè)為著，伴惡心，后疼痛加重，難以忍受，急請眼科會診，手動眼壓測不出，診斷雙眼繼發(fā)性青光眼，加用甘露醇靜脈輸注及異山梨醇口服液口服脫水降血壓，效果欠佳。后轉(zhuǎn)診至眼科行右眼小梁切除+虹膜周切術(shù)，術(shù)后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。測眼壓：右眼13mmHg，左眼11 mmHg。期間因白細胞仍低于正常，繼續(xù)使用重組人粒細胞集落刺激因子。考慮患者左眼虹膜膨隆，激光孔閉塞，瞳孔全周后粘連，單純藥物治療難以維持眼壓，于11月15日行左眼小梁切除+虹膜周切術(shù)，出院時測雙側(cè)眼壓為右13 mmHg，左11 mmHg。 

    討論 銀屑病是慢性炎癥性皮膚病，其特征性皮疹為紅色丘疹或斑塊上覆有多層銀白色鱗屑，可伴發(fā)葡萄膜炎。在治療上，激素的使用可能加重銀屑病皮疹，腫瘤壞死因子（TNF）- 在葡萄膜炎的發(fā)病中起著重要的作用，近年來生物制劑逐漸被用來治療銀屑病及其繼發(fā)的葡萄膜炎。 

    本例患者有銀屑樣皮疹10年，且由葡萄膜炎，此次入院前，患者在院外使用地塞米松后，皮疹由尋常型銀屑病發(fā)展為紅皮病型銀屑病，同時葡萄膜炎加重，為同時治療葡萄膜炎及皮疹，選用生物制劑注射用英夫利西單抗。 

    患者從入院至發(fā)生青光眼期間所接觸的治療，出注射用英夫利西單抗靜脈輸注外，10月25日和11月1日分別口服甲氨蝶呤7.5mg和10mg，11月4日因白細胞計數(shù)低于正常，加用重組人粒細胞集落刺激因子，在眼科手術(shù)期間，因報喜鳥仍低而繼續(xù)使用重組人粒細胞集落刺激因子，未加重青光眼病情，因此暫不考慮該藥引起青光眼。文獻報道用甲氨蝶呤治療青光眼后，眼壓明顯下降，并無甲氨蝶呤誘發(fā)青光眼的報道。且該患者在使用注射用英夫利西單抗的第二日起出現(xiàn)青光眼，因此考慮注射用英夫利西單抗誘發(fā)青光眼。 

    目前國內(nèi)未見使用注射英夫利西單抗治療難治性葡萄膜炎患者誘發(fā)青光眼的報道。國外關(guān)于TNF- 拮抗劑與青光眼關(guān)系的研究存在爭議。Saurenmann等對TNF- 拮抗劑治療21例葡萄膜炎患者進行回顧性研究，其中39只眼患有葡萄膜炎，24只眼（13例患兒）接受英夫利西單抗治療后，使4只（2例）原有的青光眼加重。另外20只眼（11例）在接受依那西普治療后，4只（2例）新發(fā)青光眼，3只（3例）為原發(fā)青光眼加重，3例患者先后使用上述2種食物制劑。因此TNF- 拮抗劑存在誘發(fā)青光眼或使原有青光眼加重的危險，且不只發(fā)生在英夫利西單抗的使用中，依那西普的使用同樣存在誘發(fā)青光眼的危險。但Richards等對英夫利西單抗治療6例幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)的葡萄膜炎進行研究，發(fā)現(xiàn)有2例葡萄膜炎患兒在使用注射用英夫利西單抗后，青光眼得到改善，為出現(xiàn)原有青光眼加重或新發(fā)青光眼的病例。本例患者為成人葡萄膜炎，且為銀屑病繼發(fā)的葡萄膜炎。TNF- 在青光眼的發(fā)病中的作用尚不清楚，英夫利西單抗與成人葡萄膜炎及青光眼的關(guān)系尚有待于進一步研究。 

    從繼發(fā)性青光眼的發(fā)病情況看，繼發(fā)性青光眼包括眼外傷性青光眼，晶狀體相關(guān)性青光眼，炎癥相關(guān)性青光眼，眼部手術(shù)相關(guān)性青光眼。Saurenmann等的研究發(fā)現(xiàn)，56%的葡萄膜炎患兒在治療前已經(jīng)存在青光眼，說明慢性葡萄膜炎即為青光眼發(fā)生的危險因素。本例患者在使用英夫利西單抗前，慢性葡萄膜炎的基礎(chǔ)上已合并白內(nèi)障及有眼部手術(shù)史，存在發(fā)生繼發(fā)性青光眼的多方面易患因素，是否在此基礎(chǔ)上使用英夫利西單抗才誘發(fā)急性青光眼，有待進一步的研究。 

    繼發(fā)性青光眼，特別是葡萄膜炎繼發(fā)性青光眼的治療一般選用房水抑制劑降低眼壓，藥物治療不能控制眼壓者，在炎癥基本控制后應(yīng)積極行手術(shù)治療。葡萄膜炎引起繼發(fā)性青光眼病情比較復(fù)雜，需根據(jù)病情具體發(fā)現(xiàn)，選擇適宜的治療方案。本例患者的青光眼的發(fā)生起病急且重，藥物脫水效果治療結(jié)果不理想，采用小梁切除+虹膜周切術(shù)，取得了較好的療效。 

    目前TNF- 在青光眼發(fā)病中的作用尚不清楚，TNF- 拮抗劑有可能加重或誘發(fā)青光眼。在使用TNF- 拮抗劑治療葡萄膜炎前，應(yīng)了解患者慢性葡萄膜炎病程，是否存在繼發(fā)性青光眼的易患因素，如有無白內(nèi)障、手術(shù)及外傷等，對患者的眼部情況進行綜合評估，警惕青光眼的發(fā)生。出現(xiàn)青光眼后，如果常規(guī)脫水治療效果不理想，盡快行手術(shù)治療降低眼壓。

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