成人肝移植受體的選擇和手術時機

    如何選擇肝移植受體是有一個認識過程的。上個世紀八十年代以前，由于肝移植技術尚未成熟，排斥反應的問題沒有很好的解決，這些都可影響肝移植術后患者的長期存活率，因此肝移植技術發展緩慢。此時肝移植手術的受體主要是肝臟惡性腫瘤的病人，但由于沒有很好的圍手術期處理，術后復發率較高，長期生存率較低。八十年代以后，由于新技術的應用，包括手術麻醉和監護技術的發展、新的器官保存液的應用、轉流技術的應用、新的免疫抑制劑（環孢酶素A、FK506）的研制成功與廣泛的應用，肝移植技術得到了迅速的發展，使得各種終末期的肝病患者成為侯選的肝移植受體。肝移植也逐步由挽救病人的生命轉變為改善病人生活質量的擇期手術。
【肝移植受體選擇】
　　肝移植受體選擇的一般標準是：
　　1.病人患有不可逆的、進行性的、致死性的肝臟疾患。因為感染肝炎病毒后，肝臟的纖維化過程常常是不可逆的，而且進行性加重，有時短時間內就可導致病人死亡。
　　2.除肝移植外目前無有效的治療方法，即通過其他方法治療后，病情繼續加重。
　　3.無接受肝移植的禁忌癥，心肺功能良好，能夠耐受肝移植手術。
　　4.患者本人以及家屬對肝移植有充分的理解和充分的心理準備。
　　因此肝移植手術的適應癥是各種各樣的終末期肝病病人，可分為以下幾類：
　　1.肝實質性疾病，包括肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、急性肝功能衰竭、慢性活動性肝炎、先天性肝纖維性疾病、囊性肝纖維性疾病、彌漫的肝囊腫、廣泛肝臟脂肪瘤等。這些良性疾病發展到終末期時所剩余肝臟已經滿足不了機體的生理需要，即肝功能失代償，類似情況還有新生兒肝炎、布-加綜合征、嚴重難復性肝外傷。
　　2.先天性代謝障礙性疾病，包括α-1抗胰蛋白酶缺乏病、Wilson`s disease、糖原累積綜合征、家族性非溶血性黃疸等。
　　3.膽汁淤滯性疾病，包括先天性膽總管閉鎖、原發性膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎、繼發性膽汁性肝硬化等。
　　4.肝臟惡性腫瘤。用肝移植技術治療惡性腫瘤有這樣一個發展過程，早期大部分接受肝移植手術的病人都是肝臟惡性腫瘤的病人，但是由于圍手術期處理不成熟，術后復發率較高，長期生存率較低。現在情況已完全改變。首先對于小肝癌合并肝硬化的病人，現在認為肝移植比肝切除術療效好。主要原因是：
　　①肝癌是多中心發生的，可能同時存在多個小病灶；
　　②肝癌首先在肝內播散轉移，在切除病灶的時候剩余肝組織內可能已經存在轉移；
　　③對肝硬化患者進行肝切除，其剩余的硬化肝臟功能可能出現失代償，易造成肝功能衰竭；
　　④切除病肝后可加重門靜脈高壓，易引起合并癥，如上消化道出血。
　　因此小肝癌和肝硬化病人都需要做肝移植，特別是兩種病并存的病人，肝移植是首選治療方法，這一觀點在國內外已得到公認。對于已經侵犯了血管及周圍重要組織而無法切除的大肝癌患者，預期生存時間很短，做肝移植有長期生存的希望，因此肝移植是唯一可能延長大肝癌病人生存期的治療方法，但前提是沒有肝外轉移。有人認為大肝癌肝移植術后存在復發率高、長期生存率低的問題，但有文獻報道部分病人是可以獲得長期生存的，相反不做手術，病人的生存時間是非常有限的。但是大肝癌做肝移植是有選擇的，只有那些有經濟能力、病人自愿要求、在有限的供體優先滿足了其他良性肝病病人的前提下，采取不鼓勵、不優先的原則下，為晚期肝癌病人行肝移植手術。現在由于加強了對晚期肝癌肝移植病人的術前、術中和術后化療及其他圍手術期綜合治療，3-5年生存率已大幅度提高了。
隨著技術的發展，肝移植手術的禁忌癥在不斷變化，以前門靜脈栓塞是絕對禁忌癥，現在已變成相對禁忌癥。患者在某些臨床狀況下行肝移植愈后差、療效不好是肝移植的絕對禁忌癥，包括：
　　1.肝外的難以根治的惡性腫瘤；
　　2.難以控制的全身感染，病原體包括細菌、真菌、病毒；
　　3.難以戒除的酗酒和毒癮；
　　4.心、肺、腦等重要臟器的嚴重器質性病變；
　　5.艾滋病病毒感染者；
　　6.有難以控制的心理變態和精神病。
　　但是對于這些絕對禁忌癥也是有選擇的，如果肝功能衰竭與感染并存，而肝功能衰竭馬上就要危及病人生命時，感染就變成了相對禁忌癥。患者在一定的臨床狀況下肝移植可能會產生比較高的并發癥和死亡率，但是也可能取得滿意生存率的情況是肝移植的相對禁忌癥。
相對禁忌癥較少，包括：
　　1.受體年齡過大，過去不能大于65歲，現在可延長至70歲；
　　2.門靜脈有栓塞，現在很多癌栓可以取出，病人可獲得長期生存率；
　　3.即往有精神病史。
　　【肝移植手術時機】
　　1983年美國國家健康研究所首次對肝移植手術時機的選擇作了原則性的概述，即肝移植術應該在疾病有足夠的發展病程，以使患者有充分的機會通過其它方法穩定或恢復病情，但又要使手術能成功實施的階段進行。對于肝病患者不能隨意決定實施肝移植手術，要有選擇性，但是也不能延誤了實施手術的時機，因此應在病人發生威脅生命的并發癥之前，即病人處于“住院依賴期”而非“監護依賴期”時實施肝移植手術。因此肝移植受體理想手術時機的選擇是非常重要的。
　　在國外肝移植手術時機的選擇通常較早。而在國內，病人往往在病情很重的情況下才接受肝移植手術，而在病變晚期接受肝移植手術會出現難以接受的圍手術期并發癥，提高死亡率，影響肝移植的療效。因此越早選擇肝移植手術效果越好。當慢性肝病病人出現間斷的肝功能失代償時，往往就意味著病人的生存時間比較短了，一般不會超過6-12個月。但是由于供體的短缺和越來越多的患者在等待肝移植，同時由于病人對肝移植的認識不足和經濟條件的限制，病人往往沒有認識到在肝功能間斷失代償期選擇肝移植的重要性。事實上在病情進展期或病情不太嚴重的情況下實施肝移植手術可以降低圍手術期并發癥和死亡率，提高長期生存率，而且可以顯著減少治療費用。但是這些病人即使近期不實施肝移植手術也可以有很好的生活質量，因此他們不得不反復考慮所面臨的手術風險和昂貴的手術費用。然而一旦患者病情出現惡化，發展到終末期階段，必須依靠監護手段來維持生命的情況下，肝移植手術風險往往明顯提高、術后長期存活率低、費用明顯增加、住院時間延長。

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