帕金森病治療時機與藥物選擇

來源：中國醫學論壇報作者：百濟動態瀏覽：發布時間：2009/4/28 10:19:00

帕金森病（PD）是常見的神經系統變性疾病，病程通常為15～20年。目前，PD的治療仍以藥物為主，但長期藥物治療易產生各種不良反應，因此，在診斷之初即針對患者制定系統和合理的治療策略相當重要。

A 治療時機選擇

舊觀點長期以來，由于未找到可延緩或阻止PD進展的藥物，治療僅以對癥為主，且過早治療常會使患者提前出現運動并發癥，加速其生活質量的惡化。因此許多醫師認為，只有當PD癥狀影響患者的日常生活或工作時才應進行藥物治療，即晚治療優于早治療。

新理念近年多項研究對上述傳統觀念提出了挑戰。越來越多的學者認為，早治療比延遲治療益處更大。

首先，許多研究表明，PD患者在疾病早期已存在生活質量下降（＞60歲發病者尤其如此），延遲治療可能使患者的生活質量長期得不到改善。

其次，已有證據表明，與延遲治療相比，早期治療可顯著改善PD患者的長期運動癥狀。對早期PD患者提前6-9個月進行多巴胺能治療，其運動癥狀的持續改善可顯著優于延遲治療者。

最后，一些大型隨機雙盲安慰劑對照試驗[包括司來吉蘭與維生素E抗氧化治療帕金森病(DATATOP)研究、雷沙吉蘭早期單藥治療帕金森門診患者（TEMPO）研究和左旋多巴治療帕金森病的早期與晚期對比（ELLDOPA）研究]的結果表明，早期積極多巴胺能治療較安慰劑可顯著改善PD進展，且在治療停止后一段時間（ELLDOPA）或將安慰劑轉換為左旋多巴治療后（TEMPO）亦可達到同樣效果。

研究者推測出現上述情況的原因可能是，早期多巴胺能支持可避免缺乏多巴胺的基底節通過代償性反應維持運動功能，從而限制有害代償機制的發生，促使基底節恢復正常的環路功能。

慎重選擇總之，對PD患者進行早期藥物治療需權衡利弊。其優點在于可改善癥狀并可能使患者長期獲益，而缺點是可能過早出現不良反應（尤其是50歲前發病的患者）。但目前多數學者認為早用藥優于晚用藥，并建議在診斷時或診斷后即開始治療。

B 藥物選擇

目前治療PD的藥物主要作用于多巴胺能系統，分別為左旋多巴制劑、多巴胺受體激動劑、單胺氧化酶B抑制劑、兒茶酚-氧位-甲基轉移酶抑制劑（COMT-I），此外，還有抗膽堿能藥物和金剛烷胺。

依據療效排序，最有效的多巴胺能藥物是左旋多巴制劑，其次是受體激動劑，再次是單胺氧化酶B抑制劑、鹽酸苯海索和金剛烷胺。

選藥原則對新診斷的PD患者應遵循以下原則進行藥物選擇。

1. ＜60歲且癥狀輕微者應選單胺氧化酶B抑制劑。該類藥物可顯著改善患者運動癥狀，并可能具有神經保護作用。使用時無需滴定，一天一次或兩次，耐受性良好，不會引起如惡心、低血壓或水腫等多巴胺類不良反應，但易引起思維混亂。

2. ＜60歲且有輕至中度運動障礙者，可首選多巴胺受體激動劑作為起始治療。該類藥物可顯著改善癥狀，不易引起運動并發癥，且患者耐受性良好。大約50%的患者可單用激動劑維持治療3年。此外，該類藥物還可改善抑郁癥狀，國外亦有貼劑上市，每日一貼，使用方便。但因該類藥物易引起思維混亂和幻覺，＞70歲的患者應少用。另外，極少部分患者使用后可出現如病理性賭博、強迫性購物、過度性需求、下肢水腫等不良反應。

總之，60歲以下患者應以單胺氧化酶B抑制劑或多巴胺受體激動劑作為起始治療。當運動癥狀加重，患者生活質量受影響時則換用或加用左旋多巴制劑；對診斷時運動癥狀已較重者，可用左旋多巴制劑起始治療。

3. ＞60歲或伴有認知損害的患者，出現運動并發癥的機會小，且使用受體激動劑易于出現精神并發癥，因而多選用左旋多巴制劑作為起始治療。

個體化治療除遵循上述基本原則選取恰當藥物對患者進行初始治療外，還應強調根據患者具體情況（如疾病嚴重程度、患者年齡、生活質量、職業及伴發疾病）進行個體化治療。

例如，因長期應用左旋多巴制劑易引起異動癥，故55歲前發病的患者多先選用單胺氧化酶B抑制劑或多巴胺受體激動劑；但如果患者的職業需要保持很好的生活狀態，也可考慮使用小劑量左旋多巴制劑起始治療，但加量要緩慢；60歲以后發病的患者，可首選左旋多巴制劑。

總之，PD患者的初始治療是遵循一定原則基礎上的個體化治療。

表多巴胺受體激動劑的臨床藥理