長效干擾素α-2b聯合利巴韋林治療慢性丙型肝炎肝纖維化的效果

　　背景和目的: 肝臟纖維化對丙肝患者而言是一項重要的影響預后的因素。 聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)單獨使用或聯合利巴韋林治療肝臟纖維化的效果還未被證實。方法: 我們從4個隨機臨床試驗中收集了3010個初發患者治療前及治療后的肝穿刺活檢標本。十種不同的聯合標準干擾素、聚乙二醇干擾素以及利巴韋林的方案作了比較。每種方案的療效評估是依據METAVIR評分中肝臟的壞死和炎癥程度好轉至少一級的患者的百分比，惡化至少一級的患者的百分比以及每年的纖維化進展的速度。結果: 壞死和炎癥程度改善的百分比為39%(用干擾素24周)--73%(最佳劑量的PEG-IFN 1.5mcg/kg聯合利巴韋林；P<0.001)。 纖維化惡化的百分比為23%(用干擾素24周)--8%(最佳劑量的PEG-IFN 1.5mcg/kg聯合利巴韋林；P<0.001)。與治療前相比，所有的治療方案都顯著地減緩了纖維化進程。在153名原有肝硬化的患者中有75名發生了逆轉(49%)。治療后纖維化的好轉與6個獨立因子相關: 原有的肝硬化程度([OR]=0.12；P<0.0001)、持續病毒應答(OR=0.36；P<0.0001)、年齡<40歲(OR=0.51；P<0.001)、體重指數<27kg/m2(OR=0.65；P<0.001)、炎癥非活動或輕微活動(OR=0.70；P=0.02)，以及病毒載量<3.5×106copies/ml(OR=0.79；P=0.03)。結論:  聚乙二醇干擾素聯合利巴韋林能顯著地減緩丙肝患者的纖維化進程。

 

　　全世界范圍內約有1億7千萬人感染了慢性丙型肝炎病毒(HCV)。肝臟組織學的纖維化程度是疾病嚴重度的重要指標，因為丙肝的自然病程可以使肝臟纖維化逐漸進展并最終導致肝硬化。大多數與慢性感染相關的并發癥都發生在形成肝硬化的患者3-5。治療可以終止或減緩肝纖維化進程，理論上是有益的6。

 

　　過去我們曾經報道過聯合干擾素和利巴韋林的方案可以減緩肝纖維化進程，甚至在一些患者中可以發生逆轉。對纖維化的治療效果與治療反應和干擾素的療程有關7。

 

　　近來研究顯示，與標準干擾素相比，聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)在產生持續病毒應答方面效果顯著提高。單一治療8-10或聯合利巴韋林11治療的效果都有顯著提高。但是這些新的方案在組織學改善方面的效果還沒有明確的驗證8-11。

 

　　本項研究的目的是比較各種不同的方案(PEG-IFN單獨使用或聯合利巴韋林)在減緩纖維化進程和炎癥壞死程度方面的效果以及識別這些變化的危險因素。這項分析主要是明確在已清除病毒患者和未清除病毒患者中的治療效果。

 

材料和方法

　　從4個隨機臨床試驗獲取關于長效長效干擾素α-2b（PEG-IFN，先靈葆雅公司產品）8單獨治療，或聯合利巴韋林11，或干擾素α-2b聯合利巴韋林(先靈葆雅公司產品)12-13治療的數據。血清學確診的慢丙肝病人如果有治療前后肝穿標本對照的也包括在內。重疊HBV或HIV感染的，每天酒精消耗量大于50克的以及有其他肝臟疾病的患者(血色病，自身免疫性肝病，α1抗胰蛋白酶缺乏癥，脂肪肝)被排除在外。在所有的臨床試驗中，對研究可能造成的結果進行闡明后簽署了知情同意書。所有關鍵的試驗都有預期的相似設計，主要是相同的組織學和病毒學的方法8，11－13。

 

　　建立一個綜合了4個臨床試驗的數據庫，包括以下內容: 性別、第一次肝穿刺的年齡、感染的年齡、體重指數、推測的感染模式(腸道外的，通常是靜脈用的藥物、輸血以及其他未知因素)、治療的類型(PEG-IFN+利巴韋林，IFN+利巴韋林，PFG-IFN，IFN)、療程(24周或48周)、METAVIR肝纖維化分級、在第一次和第二次肝穿刺時的炎癥活動度、兩次肝穿刺相隔的時間、在治療前、治療結束時和隨訪結束時(治療結束后六個月)的病毒載量，以及HCV的基因型。十種不同的治療方案作比較: 標準干擾素(α-2b，3MU， 每周3次[TIW]) 24周，標準干擾素48周，PEG-IFN 0.5 (0.5 mcg/kg) 48周， PEG-IFN 1.0 48周， PEG-IFN 1.5 48周， 標準干擾素-利巴韋林(體重<75kg，1000mg；>=75kg，1200mg) 24周， 標準干擾素-利巴韋林 48周， 1.5 PEG-IFN 1月后換用0.5 PEG-IFN -利巴韋林(體重<75kg，1000mg；>=75kg，1200mg)(本方案為指定的0.5 PEG-IFN -利巴韋林)，小劑量利巴韋林(10.6 mg/kg或更少)聯合1.5 PEG-IFN， 以及大劑量利巴韋林(大于10.6 mg/kg)聯合1.5 PEG-IFN。大劑量利巴韋林(大于10.6 mg/kg)聯合1.5 PEG-IFN是目前歐洲地區的推薦方案， 因為劑量<=10.6 mg的利巴韋林效果較差11。在這些方案中，3個不是依據體重調整的: IFN單用24 周或48周以及小劑量利巴韋林聯合1.5 PEG-IFN。由于缺乏未治療的隨機隊列，第一種方案（IFNα-2b，3MU， TIW， 24周）被視為對照組，其他9組相應的作為加強組。

 

　　使用標準技術進行肝活檢，依據METAVIR評分方法評估纖維化等級和炎癥活動程度14－15。纖維化等級評分為0－4：F0=沒有纖維化；F1=門靜脈區有纖維化但沒有纖維間隔形成； F2=少量纖維間隔形成；F3=大量的纖維間隔但沒有肝硬化；F4=肝硬化。病理學家用這種方法重復實驗結果得到了確認14。從正常肝臟或門脈區纖維化（F0/F1）進展到門脈區以外的纖維間隔形成（F2/F3/F4）(在本文中稱為“顯著纖維化”)呈現了由HCV感染所導致的疾病進展情況，最終形成肝硬化（F4）。以上提到的炎癥活動度（炎癥壞死的密度，多數為壞死）分級如下：A0=組織學上炎癥不活動；A1=輕微活動；A2=中度活動；A3=嚴重活動。在這些研究正進行中，而沒有相關的臨床、生化、治療方案的相關資料時，一名病理學家(Zachary Goodman)分析了這些肝活檢結果。

在所有4個臨床研究中，由洛山嘰一個中心實驗室測定了血清HCV-RNA水平。運用了反轉錄酶的循環聚合酶鏈反應，可測得的低限為50 IU/ml(100 copies/ml)16。測定的中位數為3.5×106copies/ml，相當于1.3×106 IU/ml17。HCV基因型也作了測定18。

 

肝臟纖維化進程的評估:  3種方法進行分析

 

　　第一種，我們比較各種不同的治療方案，依據纖維化程度好轉至少一級、維持穩定和惡化至少一級的患者百分比。

 

　　第二種，我們比較不同的治療方案，依據治療前后纖維化進展的速度。這些評估以前已被廣泛的敘述和確認。

 

　　治療后的纖維化進展速度是依據兩次肝穿(治療前后)之間METAVIR評分變化比例的不同和兩次肝穿相隔的時間來評判的。治療前的纖維化進程是依據治療前肝穿刺的纖維化METAVIR評分和估計感染的持續時間來評判的。由于這些評估的非正態分布以及非線性曲線，只有中位數和非參數檢驗被運用。過去的研究中，我們已經通過比較成對的肝穿結果確認了評估的結果(對照組的隊列隨訪和多因素分析)2。

 

　　第三種，我們比較各種不同的治療方案，依據其他的危險因子進行多元分析。關鍵點是第二次肝穿為顯著纖維化的患者百分比。

關于炎癥活動度(壞死和炎癥)的評估，依據炎癥程度好轉至少一級、維持穩定和惡化至少一級的患者百分比。我們選定METEVIR評分中壞死和炎癥好轉一級的為較大的改變。METAVIR評分中的一級相當于Knodell指數中的四級14-15。這是組織學改善的通常定義的兩倍。

 

　　最后，我們驗證了關于加強治療組(9種治療方案，包括IFN或PEG-IFN單一治療48周或聯合利巴韋林治療)與對照組(標準干擾素α-2b，3MU， TIW， 24周，只有5% 獲得持續病毒應答)比較，可以逆轉肝硬化(依據肝穿刺標本上纖維化評分的改變)的假說。如果與對照組相比出現更多的逆轉，那么將強烈提示與未治療組相比會有更顯著的效果。為此，我們比較了對照組和加強治療組之間的基線肝硬化逆轉的患者百分比。當然，考慮到有取樣誤差存在，我們比較了各組間肝穿標本的大小。

 

統計方法

 

　　四個隨機臨床試驗都包括3至4個組(表1)。不同的臨床試驗中有相同的治療方案。因此，有些是在隨機組之間比較(“直接比較”，如在Poynard試驗中IFN-R 48周與IFN 48周比較)，有些是合并組的比較(Poynard、 Hutchison、Manns試驗中的IFN-R 48周與Poynard、 Hutchison、Lindsay-Trepo試驗中的IFN 48周比較)。因此，我們做了兩次分析，一次是在直接隨機組之間比較，一次是在合并組間比較。表2顯示了每個臨床試驗的每一組的詳細資料。單一變量在不同變異度的計數資料等級檢驗用t檢驗、Mann-Whitney檢驗和Kruskal-Wallis檢驗(在多個比較中用Bonferroni方法)。計量資料用 Fisher exact檢驗，中位數差異用Wilcoxon符號等級檢驗20。多元分析用邏輯回歸分析的方法20。治療后肝穿刺顯示沒有明顯肝纖維化的患者百分比的獨立相關因素用邏輯回歸模式評估。該模式評估下列因素:利巴韋林聯合治療(是或不是)，療程(24或48周)，干擾素(聚乙二醇化或不是)，第一次肝穿刺的年齡(小于40歲)，性別，基因型(第一次分析時為2或3或其他，然后3或其他，因為基因型3型與肝臟脂肪變和纖維化相關)，基線病毒載量(低于或高于中位數1.3×106 IU/ml)，纖維化分級(F0/F1或F2/F3/F4)，第一次肝穿刺時炎癥的活動度(A0/A1或A2/A3)，持續病毒應答(或不是)，復發(是或不是)，體重指數(低于或高于中位數27)，以及對比的兩次肝穿刺的標本大小以減少取樣誤差(大于或小于中位數30mm)。持續應答定義為在治療結束時和結束后24周血清HCV-RNA為陰性(<50 IU/ml)，無反應定義為治療結束時和結束后24周HCV-RNA為陽性。

 

結果

 

　　四個臨床試驗中4493名初發患者中有3010名患者完成了前后兩次肝穿刺，并在這過程中完成了平均為20個月的治療(表1)。在本次分析中有兩次肝穿標本的人群與原始樣本人群之間沒有統計學的差異。基線資料顯示，2243名患者沒有顯著的肝纖維化(75%)，767名患者有顯著肝纖維化(25%)，673名患者沒有顯著的炎癥活動(22%)，2337名患者有顯著的炎癥活動。美國1880名患者的平均體重為84 kg，與非美國地區的平均體重為74 kg相比(P<0.0001)。

 

討論

 

　　縱觀4個隨機臨床試驗，我們可以對10種不同的治療方案在改善丙肝患者肝臟組織學方面作出評價。至少在2年的組織學隨訪中，這些治療24周或48周的方案使我們看到了肝臟壞死和炎癥分級的改善和纖維化進程的縮短。分析也顯示組織學的改善與病毒應答和一些基線因素相關。PEG-IFN聯合利巴韋林的治療使50%以上的患者根除了病毒，因而具有潛在的預防肝硬化的作用，這一方案比過去的標準干擾素聯合利巴韋林的治療效果好7。在隨訪結束時，一半有基線肝硬化的患者用加強方案治療后肝硬化消失。

 

　　與以上的分析相比較，在用上述三個主要危險因子（病毒應答，纖維化分級，年齡）調整之后，一個新的因素----體重指數表現出與肝硬化之間的顯著相關性。性別可能是一個混雜因素，在考慮了體重指數之后它的相關性消失了。在所有這些臨床試驗的治療和隨訪過程中，患者的飲酒量都沒有考慮在內。這是本次研究的缺陷。大量飲酒是一個排除標準，但是飲酒量的改變可能對肝硬化的進程產生一定的影響。然而這些治療方案都是隨機的，可以排除一些主要的偏倚。

 

　　這項綜合了個體數據的分析研究有三個方法學上的弱點：1.并不是所有入選患者都有兩次肝穿刺結果；2.在單個的前瞻性臨床試驗中缺乏10種不同治療方案直接的隨機比較；3.缺少未治療的對照組。由于所有的隨機入選患者和有兩次肝穿刺患者的人群間并無差異（表1），因此，與患者選擇相關的偏倚可以排除。在單個前瞻性臨床試驗中，隨機直接比較10種不同治療方案，尚缺乏實踐的可行性。而每個新的臨床試驗的設計都包括了先前的標準治療方案在內。PEG-IFN單一治療的臨床試驗開始于1997年，在標準干擾素聯合利巴韋林臨床試驗結束（1998年）之前。雖然缺乏10種不同治療方案之間的隨機比較，但是這些方案都同時與標準治療方案做隨機比較。并且，聯合所有四個臨床試驗的數據是可行的，因為這些試驗在設計時都是圍繞一個終點，且所有已知的預后因素都作了一元和多元的分析。比較干擾素單一治療和未治療對照組的第一個臨床試驗的資料無法獲得。然而，對慢丙肝患者自然病程的改善效果方面，第一個推薦的治療方案（IFN 3MU TIW 24周）在以前的隨機臨床試驗組織學比較的多因素分析中已經得到證實2，6，21－23。70個未治療患者兩次肝穿刺結果顯示17 ％的患者出現了炎癥活動度方面的改善，64 ％的患者出現了纖維化程度的惡化2，6。就目前的研究而言，干擾素單一治療24周使37 ％的患者炎癥活動度得到改善，24 ％的患者纖維化分級惡化。即使在保守方法中，第一種推薦治療方案仍被視為治療對照組，但治療之后仍可出現轉機。最后一種推薦方案（PEG-IFN聯合大劑量利巴韋林）在組織學改善方面效果最突出：73 ％的患者出現了炎癥活動度的改善，只有8 ％的患者纖維化分級惡化。

 

　　各種不同的治療方案在病毒應答方面效果依次遞增：PEG 1.5-大劑量利巴韋林治療方案產生持續病毒應答率（63 ％）比第一種推薦方案（5 ％）高58 ％。當產生持續病毒應答反應時，組織學的改善都是相同的，與治療方案無關：86 ％的患者出現炎癥活動度的改善，只有7％的患者出現纖維化分級的惡化。

 

　　用加強方案治療之后患者肝硬化逆轉的百分比高得驚人（52 ％）。在肝硬化可以治愈的結論得出之前必須強調本研究的局限性24。肝硬化逆轉的定義是基于肝穿刺標本纖維化分級評分的改變。取樣誤差（特別是標本較小時）還是可能發生的，尤其在3級（廣泛纖維化）和4級（肝硬化）之間。然而在肝硬化逆轉的患者和肝活檢沒有變化的患者之間沒有肝穿刺標本大小的區別。如果我們分析3級和4級肝穿標本，仍然可以發現50 ％的患者纖維化有顯著的改善（數據未顯示）。在炎癥活動度改善和肝硬化逆轉之間的相關性得到證實：隨訪第二次肝活檢顯示沒有或僅有輕微壞死炎癥的患者與仍然有肝硬化的患者相比約為2倍。在肝硬化逆轉和病毒應答以及炎癥活動度改善之間的高度相關性不能用取樣誤差來解釋。出現肝硬化逆轉的患者都比較年輕，而且早期的肝硬化更容易逆轉。這個大規模的前瞻性研究最終確立了一個關于廣泛纖維化的新的分型，稱為“可逆的肝硬化階段”。由于這些臨床試驗的隨訪時間在治療后都小于48周，出現持續病毒應答的患者纖維化改善是否能長期維持需要通過較長的組織學和病毒學的隨訪研究評價。近期出現的非侵襲性的纖維化生化指標的檢查可能有幫助25。

 

　　非應答患者與應答患者相比，纖維化改善不明顯，纖維化進程更快。然而認為聯合治療方案或單用干擾素方案對無應答患者沒有價值是錯誤的。比較用干擾素治療無應答患者與非隨機配對的未治療患者的纖維化進程，我們和其他一些研究學者觀察到干擾素可以延緩纖維化進程（雖然與持續應答患者相比效果要差得多）。這些是在一個關于肝臟壞死和炎癥程度的隨機臨床試驗中得到證實的23。在目前這個研究中，我們發現與治療前相比纖維化進程得到延緩，尤其是那些本來有顯著纖維化的患者。因為關于纖維化進程是否是線性的還不肯定，我們只能使用中位數或非參數統計的方法。不考慮17年間疾病進展方面的信息是不公平的。每個患者第一次肝穿刺的纖維化分級體現了細胞外基質形成和降解的平衡。治療后的纖維化進程估計的缺點是兩次肝穿刺之間相隔的時間太短，平均為20個月。沒有獲得持續應答的患者是否停藥過早還有爭議26。這些治療方案如果在治療未起效之前就停藥，那么他們在抗纖維化和組織學改善方面是否有效必須謹慎考慮，尤其是那些顯著纖維化的患者。對于纖維化快速進展的患者，即使病毒仍然是可測得的，還應當使用該治療以阻止纖維化進程和肝硬化并發癥27。對這些隨機臨床試驗的回顧性分析顯示維持治療有兩種選擇: PEG 1.0單一治療(最簡單也是耐受性很好的方案)或PEG-IFN 0.5-利巴韋林(對非應答患者在改善炎癥壞死方面最有效的方案)。這些方案尚待今后進一步證實。

 

　　這項研究使我們確認了體重指數是與顯著纖維化相關的主要因素，甚至對那些經過治療的患者而言。至少有兩個原因可以解釋這個相關性。第一，干擾素和利巴韋林的治療效果都與合適的劑量有關，而這些劑量都需要依據體重調整11。第二，纖維化的進展和機體代謝有高度相關性。近來研究發現，超重的患者肝臟纖維化的危險性增加，尤其是那些體重指數大于27的患者28。自這項研究開始以來，患者的平均體重(尤其是美國的患者)逐漸增加。在第一項聯合臨床試驗中(1995年)體重指數大于27的美國患者百分比為43%，而在第二項試驗(1997年)時達51%，在最后一項試驗(1998年)時達57%。在非美國患者中，三個相應比例分別為28%，28%和32%。

 

　　我們得出結論，PEG-IFN聯合利巴韋林的治療通過減緩肝纖維化進程和減少肝硬化的發生而潛在地減少慢丙肝的發生率和死亡率。這種效果在獲得持續病毒應答的患者中更明顯，尤其是使用PEG-IFN聯合大劑量利巴韋林的方案可以獲得最佳效果。沒有基線廣泛纖維化，小于40歲和體重指數小于27的患者無論是否獲得持續病毒應答，肝硬化的進程慢得多。慢丙肝患者的肝硬化逆轉是可能的。