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【普樂可復藥品名稱】
藥品名(中)：他克莫司膠囊
漢語拼音：TakemosiJiaonang
英文名：TacrolimusCapsules
劑型：膠囊劑

【普樂可復主要成份】
普樂可復主要成分為他克莫司。

【普樂可復性狀】
灰紅色硬質膠囊，內容物為白色粉末。

【普樂可復藥理毒性】
藥物治療學分類，免疫抑制性大環內脂類，作用機制：在分子水平，普樂可復的作用似乎是由細胞質內與之結合的蛋白FKBP12介導的，FKBP12使得普樂可復進入細胞內，并形成復合物，該復合物競爭性地與鈣調素特異性地結合并抑制鈣調素，后者介導T細胞內-鈣依賴性抑制性信號傳遞系統，從而阻止一系列淋巴因子基因轉錄。藥效作用：體內外實驗證明，普樂可復是一強效的免疫抑制劑。普樂可復抑制細胞毒淋巴細胞的形成，移植排斥反應主要是由后者引起。該藥抑制T細胞活化及TH細胞依賴性的B細胞增殖，以及淋巴因子的生成如白細胞介素2，白細胞介素3及β-干擾素，以及白細胞介素-2受體的表達。體內研究表明，普樂可復對肝和腎移植均有效。急性毒性實驗大鼠口服的LD50為134mg/kg（雄性）和194mg/kg(雌性)，最小致死劑量雌雄均為100mg/kg。靜脈給藥的LD50分別為57mg/kg（雄性）和23.6mg/kg(雌性)，最小致死劑量為32mg/kg（雄性）和18mg/kg（雌性）。狒狒，單劑量口服250mg/kg，僅導致輕微的急性中毒表現。靜脈給藥50mg/kg后，即可觀察到急性休克癥狀。慢性毒性實驗大鼠和狒狒的慢性毒性實驗表明，普樂可復口服劑量分別為1.5和10.0mg/kg/day，靜脈劑量分別為0.32和1.0mg/kg/day，觀察到輕微的、可逆轉的腎毒性。而且，觀察到胰腺的內分泌部分有損傷。這種改變同樣是可逆的。大鼠和狒狒的最小口服毒性劑量分別為1.5和10.0mg/kg/day，靜脈毒性劑量分別為0.1和0.5mg/kg/day。在大鼠身上，劑量高于0.5mg/kg/day觀察到對眼和外周神經的輕微的毒性，而當劑量高于3.2mg/kg/day將影響到中樞神經系統。在兔中觀察到對靜脈給藥的普樂可復特別敏感。當劑量高于2×0.05mg/kg/day時，即觀察到心臟中毒效應。致突變性相關體內及體外試驗表明，普樂可復沒有任何潛在的致突變性。致癌性在為期一年的慢性毒性實驗（小鼠和狒狒中），以及長期致癌性實驗中（大鼠18個月，小鼠24個月）。普樂可復未顯示出任何直接致癌危險。但從其他免疫抑制劑的經驗來看，極少數患者有發生淋巴瘤及皮膚癌的可能。生殖毒性在小鼠試驗中，受孕、胚胎及幼仔的發育、出生及圍產期前后的發育，只有在給予明顯的中毒劑量（3.2mg/kg/日）后才有所損害。唯一的例外是，在給予日劑量0.1mg/kg的普樂可復時，幼仔出生時的體重出現可逆性地下降。進一步在兔子中進行的試驗也觀察到了對胚胎及幼仔的毒性反應。但也僅限于日劑量1.0mg/kg，且母體也出現了明顯的毒副反應。據此，普樂可復不應給予孕婦。

【普樂可復藥代動力學】
A.一般藥動力學特性吸收：對小鼠的研究表明，他克莫司主要吸收部位在胃腸道上部。口服后普樂可復在胃腸道的吸收不完全，且差異較大。口服后有些患者吸收迅速，在0.5小時內達峰。在某些患者，藥物似乎是在一較長時間內連續吸收，或多或少地呈現出平臺吸收效應。因為低水溶性和胃動力的改變，而使普樂可復在胃中溶出不好，可能部分解釋觀察到的現象。腎移植患者單次口服0.10，0.15和0.20mg/kg的普樂可復，血中峰值濃度分別為19.2，24.2，47.9ng/ml，達峰時間從0.7小時到6小時。他克莫司膠囊的平均生物利用度在肝移植患者中約為21.8％，腎移植患者約為20.1％，健康自愿者為14.4-17.4％。當進食中等程度的脂肪餐后再給藥，普樂可復的口服生物利用度下降。AUC下降（全血為27％，血漿為35％）和cmax下降（全血為50％，血漿為57％），Tmax增加（全血和血漿均為173％）。當與食物一起服用時，普樂可復的吸收率及程度均有所下降。膽汁對普樂可復的吸收無影響，因此對肝移植患者實行口服給藥或早期即從靜脈給藥轉為口服給藥是可行的。分布和消除普樂可復廣泛分布于體內，和紅細胞及血漿蛋白高度結合。普樂可復靜脈輸注結束時即達到血漿峰濃度。輸注結束后濃度迅速下降，說明該藥迅速分布血漿外室。當分布達到平衡后，普樂可復濃度緩慢下降。移植患者靜脈輸注普樂可復后的藥代動力學可描述為二室模型。腎移植患者單次口服普樂可復后AUC和cmax隨口服劑量的增加而成比例增加。肝移植患者平均谷值濃度在移植后6個月維持相對穩定。根據移植患者的血漿學數據，普樂可復表觀分布容積平均為1342L，提示該藥在體內分布廣泛。肝移植患者，根據全血濃度，平均表觀分布容積為64.4L（標化為體重時為0.85L/kg體重），根據血漿濃度，平均表觀分布容積為1094.5L（標化為體重時為16.1L/kg體重）。曲線下面積與穩態血藥濃度的變化范圍具有強相關性。因此監測血藥濃度波動范圍能很好地估計全身藥物接觸情況。在鼠、狗、猴和人體內該藥與血漿蛋白高度結合（>98.8％）。全血/血漿比大約為20：1（健康自愿者）。普樂可復與紅細胞緊密結合。該作用和溫度相關，低溫導致低的血漿濃度。肝移植患者口服（0.15mg/kg，bid）后，多數患者在三天內達到穩態血藥濃度。普樂可復半衰期長，差異大，清除率低。健康自愿者平均總體清除量大約為2.43L/h（1.88-3.0L/h），肝移植患者總體清除量為4.1L/h(1.8-7.7L/h)(全血濃度)和150.1L/h(67.5-265L/h)(血漿濃度)。普樂可復的血漿半衰期從3.5h-40.5h，有的高達50h。肝移植患者全血半衰期平均為11.7h(平均6.1-20.9h)，血漿半衰期為6.7h(2.7-13.3h)。腎清除率小于1ml/min，普樂可復主要經膽道清除.代謝和生物轉換普樂可復經肝臟代謝，口服或靜脈給藥后少于1％的普樂可復原型出現在尿中。這表明該藥在消除之前幾乎完全被代謝。普樂可復和細胞色素P4503A系統親和力高。該藥是P4501A和3A的強效抑制劑。動物和人體肝細胞體外實驗顯示至少能觀察到9種代謝產物，它們是否具有藥理學活性還不得而知。有證據表明普樂可復也經腸道代謝。普樂可復肝代謝的一級反應可能包括單-去甲基、雙去甲基、羥化，以及單去甲基和羥化。臨床前及臨床資料表明，該藥能透過胎盤。臨床前兔身上的試驗表明，普樂可復分泌進乳汁。
B.患者之藥動學特性血漿/全血濃度和治療效果之間的關系如前所述，通過監控全血中普樂可復水平來調整個體用藥劑量，以實現最佳治療效果。有幾種方法可測量全血中普樂可復濃度，這包括全自動微粒酵素免疫定量分析法（MEIA），詳細資料備索。因年齡、多形態現象、代謝作用及合并其他病理情況（腎衰、肝功能不全）所致之變異性有限的經驗表明，老年患者的藥動學性質不變。兒童患者需要的劑量較高，為成人劑量的1.5-2倍，可能是因為他們有較高的代謝轉換率。肝功能不全的患者肝功能不全的患者較肝功能正常的患者有較高的血藥濃度（相對較長的半衰期和較低的清除率）。因本藥物廣泛被肝臟代謝，肝功能不全患者需仔細監測全血濃度，并需調整使用劑量。腎衰的患者本藥幾乎完全代謝，脂溶性高且分子量為822，可預計無法用透析排除。此外給予單一劑量靜注后，進入尿里的藥物小于1％，因此從藥代動力學觀點來看，腎衰患者或腎透析的患者并不需要調整劑量。但如果是本藥引起的腎功能異常，則需調整劑量。

【普樂可復適應癥】
預防肝臟或腎臟移植術后的移植物排斥反應。治療肝臟或腎臟移植術后應用其他免疫抑制藥物無法控制的移植物排斥反應。

【普樂可復用法用量】
推薦的劑量僅供參考，治療過程中應根據患者個體需求進行普樂可復的劑量調整。如患者情況允許口服，應盡早開始口服普樂可復。在一些肝移植患者，普樂可復可以通過鼻飼來口服給藥。普樂可復通常與其他免疫抑制藥物一起使用，亦出現有單獨使用普樂可復的個例報道。普樂可復不能與環孢素并用。如出現排斥反應或不良事件發生，需考慮更改免疫抑制治療方案。在維持治療階段，建議持續使用普樂可復來維持移植物的存活。如患者病情惡化（如出現急性排斥反應的征兆），應考慮改變免疫抑制劑用藥方案。多種方案均可用于控制排斥反應，如增加類固醇激素用量、加用短期的單克隆或多克隆抗體、增加普樂可復的用量。如出現中毒征兆（如明顯的不良事件），應減少普樂可復的用量。并應告訴患者，在未經主管醫師同意的情況下，不應擅自減量。在移植術后患者的情況改善期內，普樂可復的藥代動力學可能會發生改變，需要調整普樂可復的劑量。全血濃度的監測：血藥濃度監測頻率需根據臨床的需要，一般而言，因其半衰期長，無需每日測定血藥濃度。一般推薦在術后早期、劑量調整后、從其它免疫抑制劑轉換為普樂可復、合并用可能發生藥物相互作用的藥物后進行血藥濃度的測定。臨床研究表明，若全血濃度維持在20ng/ml以下，大部分患者耐受良好。若血藥濃度低于限量且患者臨床狀況良好，則無須調整劑量。成人術后接受口服普樂可復治療的推薦起始劑量：對肝移植患者，口服初始劑量應為按體重每日0.1-0.2mg/kg，分兩次口服，術后6小時開始用藥。對腎移植患者，口服初始劑量應為按體重每日0.15-0.3mg/kg，分兩次口服，術后24小時內開始用藥。對傳統免疫抑制劑治療無效的排斥反應：對發生了排斥反應，且傳統免疫抑制劑治療無效的患者，應開始給予普樂可復治療，推薦的起始劑量同首次免疫抑制劑量水平。患者由環孢素轉換成普樂可復，普樂可復的首次給藥間隔時間不超過24小時。如果環孢素的血藥濃度過高，應進一步延緩給藥時間。肝功能不全的患者：對術前及術后肝損的患者必須減量，如早期移植物失功。腎功能不全的患者：根據藥代動力學原則無須調整劑量。然而建議應仔細監測腎功能，包括血清肌酐值，計算肌酐清除率及監測尿量。血液透析不能減少普樂可復的血中濃度。服藥方式：每日服藥兩次（早晨和晚上），最好用水送服。建議空腹，或者至少在餐前1小時或餐后2-3小時服用。如必要可將膠囊內容物懸浮于水，經鼻飼管給藥。若患者臨床狀況不能口服，首劑須靜脈給藥。

【普樂可復不良反應】
由于患者疾病非常嚴重，且經常是多藥合用，與免疫抑制劑相關的不良反應通常難以確定。有證據表明下述的多種不良反應均為可逆性，減量可使其減輕或消失。與靜脈給藥相比，口服給藥的不良反應發生率較低。多數患者似乎在術后最初幾周出現較多的不良反應，可能與高劑量靜脈用藥有關。下述不良反應按系統分類，在同一系統內按出現頻率排序。感染就象用其它免疫抑制劑一樣，患者用普樂可復后增加了對病毒、細菌、真菌和/或原蟲感染的易感性。已有的感染性疾病可能還會加重。既有全身感染，也有局部感染，如膿腫，肺炎。如果普樂可復與其它免疫抑制劑一起使用，會增加過度免疫抑制的風險。對患者用普樂可復和環孢素作為基礎免疫抑制治療進行比較，發現接受普樂可復治療的患者CMV感染發病率降低。腎臟頻發：腎功能異常（血肌酐升高、尿素氮升高、尿量減少）罕見：腎衰個例報道有：溶血性尿毒綜合征（HUS）、腎小管壞死在整個治療期間都會出現腎臟不良反應，因此對腎移植患者，應注意與排斥反應的癥狀區分。血糖代據報道普樂可復治療的患者出現高血糖和糖尿病。中樞神經系統頻發：震顫、頭痛、感覺異常和失眠，大多數為中等程度，不影響日常活動。其它癥狀包括：不安、焦慮和情緒不穩、混亂、抑郁和陶醉感、多夢及思維異常、嗜睡、眩暈和反應降低、偏頭痛、驚厥、肌陣攣、和神經病。上述癥狀可單獨出現或同時出現。個例報道有：腦梗、昏迷、腦病、幻覺、狂躁反應、腦膜炎、麻痹、精神病和言語障礙。上述癥狀可單獨出現或同時出現。上述癥狀與普樂可復治療的因果關系不清楚。有資料顯示移植患者，尤其伴肝功能損害，比接受免疫抑制藥物前出現重度神經癥狀的危險性高。并用潛在的神經毒藥物和感染都可導致這些癥狀。心血管系統患者常出現高血壓。有報道出現肥厚性心肌病，大多數患者在血藥濃度超過25ng/ml時出現。劑量減少或停藥后可以恢復。大多數患者為5歲以下的兒童。增加這種危險性的因素有：已經存在的心臟疾病、高血壓、體液過多、使用激素、和肝臟和/或腎臟失功。建議用心動描記圖檢測心血管功能，如果出現異常，應考慮減少劑量或停用普樂可復。有報道出現ECG改變、心動過速、外周浮腫、血管擴張包括休克。個例報道有：心臟擴大癥、血栓（見多種臟器）、心搏停止、心衰、心肌梗死、水腫（見多種臟器）、多種心律失常、昏厥、和血管炎（見多種臟器）。血液及淋巴系統血液學變化包括貧血、凝血性疾病和血小板減少、白細胞增生或白細胞減少、和全血細胞減少癥。個例報道有：再生障礙性貧血、脾腫大、血栓和血栓性靜脈炎和血栓性血小板減少性紫癜癥。也有淋巴細胞增生性疾病（淋巴瘤和淋巴結病）。電解質及其它代謝性疾病有高血糖和偶發性糖尿病。也報道有高血鉀或低血鉀，血鎂、血鈣、磷酸、血鈉濃度下降；高尿酸血和酸中毒。個例報道有：堿中毒和酮癥。胃腸道系統/肝報道有偶發性腹瀉、惡心。其它胃腸道癥狀有：便秘、脫水、消化不良、胃腸道出血、嘔吐、體重和食欲改變，以及肝功能檢查異常和黃疸。個例報道有：結腸炎、胰腺炎、肝腫大、肝損、腹膜炎和胃潰瘍。呼吸系統呼吸性疾病包括哮喘、呼吸困難和胸膜滲出。個例報道有：嗜酸性細胞性肺炎、呼吸性堿中毒。感覺系統視覺異常包括弱視、白內障、畏光，聽覺疾病包括耳鳴和耳聾。個例報道有：皮質盲、青光眼、復視和眼震。皮膚皮膚性疾病包括：脫發、多毛、瘙癢、出汗和皮疹。個例報道有：表皮壞死溶解、Stevens-Johnson綜合征和皮膚惡性腫瘤。肌肉骨骼關節痛、肌痛、腿痛性痙攣、肌肉張力過高和痙攣。其他虛弱、不適、發熱、男性乳房增生以及局部疼痛。免疫抑制治療能誘發惡性腫瘤，曾報道有幾例患者服用普樂可復后發生惡性腫瘤（如淋巴系統和皮膚）。個例報道有過敏反應。

【普樂可復禁忌】
妊娠、對他克莫司或其他大環內酯類藥物過敏者、對膠囊中其他成份過敏者。

【普樂可復注意事項】
普樂可復治療應在醫學人員及嚴密的實驗設備監測下進行。普樂可復僅是處方藥，免疫治療方案的任何調整均應由有免疫治療經驗及對器官移植患者有管理經驗的醫師進行。主管維持治療的醫師應有足夠的藥物信息。劑量和血藥濃度的調節必須是在負責管理患者的移植中心。應嚴密監測和管理患者，尤其是在移植術后的最初幾個月內。對下列參數應作常規監測：血壓、心電圖、視力、血糖濃度、血鉀及其他電解質濃度、血肌酐、尿素氮、血液學參數、凝血值及肝功能。若上述參數發生了有臨床意義的變化，應重新審核普樂可復的用量。應經常進行腎功能檢測。在移植術后的頭幾天內，應特別監測尿量。如有必要，須調整劑量。曾報道過幾例與普樂可復治療相關的神經性及中樞神經系統紊亂。因此，對有上述不良事件的患者應嚴密監控。如出現中樞神經癥狀，須立即重新考慮劑量。曾有報道幾例患者發生嚴重震顫和運動性（表達性）失語癥，這些可能是嚴重中樞神經系統疾病的征兆。如同其他免疫抑制劑一樣，也有報告使用普樂可復的患者出現EB病毒相關性的淋巴細胞增生癥。對于新采用普樂可復治療的患者，EB病毒相關性淋巴細胞增生癥可能是由于以前的免疫抑制治療過度引起。對于使用普樂可復進行搶救治療的患者，不應合并使用抗淋巴細胞治療。2歲以下，EB病毒抗體陰性的兒童患者發生淋巴細胞增生癥的危險性高。因此，對于該年齡組患者，之前應進行EB病毒血清學檢查，在用普樂可復時，應仔細監測。普樂可復不能與環孢素合用。普樂可復與視覺及神經系統紊亂有關。因此服用普樂可復并已出現上述不良作用的患者，不應駕車或操作危險機械。此種影響可能會因喝酒而加重。

【普樂可復孕婦和哺乳期婦女用藥】
妊娠時禁用普樂可復，動物實驗（小鼠及兔子）表明，普樂可復具有致畸作用，并且某些劑量還顯示出對母體具有毒性。臨床前及臨床資料表明，該藥能透過胎盤。因此在應用普樂可復前應排除妊娠的可能性。普樂可復能干擾口服避孕藥的代謝，應改用其他方式避孕。臨床前兔身上的試驗表明，普樂可復分泌進乳汁。哺乳期使用普樂可復的經驗有限。因不能排除對新生兒的有害影響，婦女患者在使用普樂可復時不應哺乳。

【普樂可復兒童用藥】
對兒童患者，通常需用成人推薦劑量的1.5-2倍才能達到與成人相同的血藥濃度（肝功能、腎功能受損者情況除外）。兒童患者的起始口服療法的經驗較少。對于肝腎移植的兒童服用劑量為按體重計算一日0.3mg/kg，如不能口服給藥，則應給予連續24小時的靜脈滴注。肝腎移植的維持治療階段，必須持續使用普樂可復來維持移植物功能。推薦需根據患者個體差異來定。在維持治療期間有普樂可復用量逐漸減少的趨勢。劑量調整主要根據對排斥反應的臨床治療效果和患者的耐受性判斷。

【普樂可復老年患者用藥】
對老年患者用藥的臨床資料較少，但均提示應與其他成人劑量相同。

【普樂可復藥物相互作用】
體內觀察：藥物相互作用的臨床資料有限。然而普樂可復在臨床試驗中與大量的藥物聯合應用。據報道并用的甲強龍可以降低或升高普樂可復的血漿濃度。有報道達那唑和克霉唑增加普樂可復血藥濃度。在大鼠普樂可復降低戊巴比妥和安替比林的清除率和增加半衰期。與環孢素A合用：當與環孢素A同時給藥時，普樂可復增加環孢素A的半衰期。另外，出現協同/累加的腎毒性。因為這些原因，不推薦普樂可復和環孢素聯合應用，且患者由原來環孢素轉換為普樂可復時應特別注意。體外資料：像環孢素A一樣，普樂可復主要由肝細胞色素P450系統代謝。尤其，普樂可復對細胞色素P4503A4抑制作用廣而強。其它藥物對經細胞色素P4503A4代謝的他克莫司影響：體外試驗表明，下列藥物可能是普樂可復代謝的潛在抑制劑：溴麥角環肽、可的松、麥角胺、紅霉素、孕二烯酮、炔雌醇、醋竹桃霉素、交沙霉素、氟康唑、酮康唑、咪康唑、咪達唑侖、尼伐地平、奧美拉唑、他莫昔芬和異搏定。在體外模型中，沒有觀察到下列藥物對普樂可復代謝有抑制作用：阿司匹林、開博通、西咪替丁、環丙沙星、二氯芬酸、doxicycline、呋噻咪、格列苯脲、米帕明、利多卡因、撲熱息痛、孕酮、雷尼替丁、磺胺甲基異惡唑、甲氧芐啶、萬古霉素。發現下列藥物有矛盾的結果，抑制或不影響普樂可復的代謝：二性霉素B、環孢素A、地爾硫卓、地塞米松和強的松龍。從理論上說，并用下列藥物能誘導細胞色素P4503A系統更新從而降低普樂可復的血液濃度：這些藥物包括巴比妥類（如苯巴比妥），苯妥因、利福平、卡馬西平、安乃近、異煙肼等。普樂可復對經細胞色素P4503A4代謝的其它藥物的影響：在人體肝細胞中發現，普樂可復可能是細胞色素P4503A4的誘導劑，但比利福平作用弱。相反地，普樂可復抑制可的松和睪丸酮的代謝。由于普樂可復可能干擾類固醇性激素的代謝，所以口服避孕藥的效果可能被降低。與血漿蛋白結合的相互作用普樂可復與血漿蛋白廣泛結合。因此，應考慮可能與血漿蛋白結合率高的藥物發生相互作用（如口服抗凝劑，口服抗糖尿病藥等）。影響特殊器官或身體機能的相互作用在使用普樂可復時，疫苗的效能會減弱，應避免使用減毒活疫苗。與已知有腎毒性的藥物聯合應用時應注意，如氨基糖甙、二性霉素B，旋轉酶抑制劑、萬古霉素、復方新諾明和非甾體類抗炎藥。當普樂可復與具有潛在神經毒性的化合物合用時，如阿昔洛韋或更昔洛韋，可能會增強這些藥物的神經毒性。應用普樂可復可能導致高鉀血癥，或加重原有的高鉀血癥，應避免攝入大量的鉀或服用留鉀利尿劑（如氨氯吡咪、氨苯喋啶及安體舒通）。普樂可復與含有中等脂肪飲食一起服用會顯著降低其生物利用度和口服吸收率。因此，為達到最大口服吸收率，須空腹服用或至少在餐前1小時或餐后2-3小時服用。

【普樂可復藥物過量】
藥物過量方面的經驗有限。早期臨床經驗表明，藥物過量的癥狀（初始劑量是目前推薦劑量的2-3倍）可能包括腎、神經及心臟方面疾病、糖耐量異常、高血壓及電解質紊亂（高鉀血癥）。免疫抑制過度會增加嚴重感染的風險。肝功能對術前及術后藥代動力學參數均有明顯影響，對肝移植失敗及用過其他免疫抑制劑轉而再用普樂可復的患者，必須密切監測，以避免發生藥物過量。普樂可復尚無特定的解毒劑。若發生藥物過量，應采用一般支持療法及對癥治療。由于其水溶性差且與血漿蛋白及紅細胞廣泛結合，普樂可復不能由血液透析而清除。對于個別血漿濃度極高的患者，有報道滲透及透析能顯著降低普樂可復的血濃度，對于口服過量者，洗胃及使用吸附劑（如活性碳）可能會有所幫助。