食管癌手術治療的研究進展

    食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，致死率較高，嚴重危害人們身體健康和影響生活質量，目前其主要的治療方法仍是手術。近年來隨著手術技術的改善和解剖學的進步，食管癌的手術治療取得了長足發展，本文就此最新進展作一綜述。 

    1 經左胸徑路手術 

    目前國內食管癌切除術人路傾向于經左胸徑路，切除病變食管后于胸內進行食管一胃重建。左側單切121開胸行胸膜頂食管一胃吻合用于部分腫瘤位于主動脈弓以下水平胸上、中段食管癌患者可取得較好療效 ，近年來經過外科醫生的不斷總結和改進，經左胸切口吻合術治療食管癌的適應證進一步擴大，療效也得到較大改善，并極大降低了并發癥的發生率。孫立陽等報告16例侵及奇靜脈弓的胸中段食管癌患者，經左胸切口離斷結扎奇靜脈弓手術均獲得成功，無并發癥，最長者已存活6年。 

    2 經右胸徑路手術 

    經右胸、腹兩切口術式于1946年由Lewis—sanby首次報告，目前在國外成為首選的手術方法。經改良后的Mekeoowm經右后胸、腹、頸三切口術式是國外治療中上段食管癌的主流手段，國內也有少數學者報告采用改良的經右前胸、腹、頸三切口入路Ivor—Lewis術式。近年來經右胸、腹切口入路治療胸中、下段食管癌在我國逐漸得到開展，其優越性獲得很多學者的認同。 

    從解剖學和腫瘤學角度看，右胸、上腹、頸三切口是切除食管癌的最佳人路，但其創傷大、并發癥多等缺點限制了該方法的推廣應用。越來越多的臨床研究證明了右胸徑路具有其獨到的特點及優勢，并使傳統的左胸徑路受到挑戰。劉軍校等對106例胸中段食管癌患者選用經腹和右胸兩切口手術，切除率100％，1年、3年、5年生存率分別為96．5％、52．6％和34．8％，認為該術式不受到主動脈弓遮擋，暴露充分，便于游離，并減少了對呼吸系統和心臟的損害。此觀點得到了龔偉、楊志剛等H叫的認同。 

    3 頸、腹兩切口徑路 

    此術式最先由Denk于尸體上研究并提出，1936年由Turner成功完成首例人活體手術，并于近年經改良后逐漸應用于臨床。Orringer等采用不開胸，經頸腹切口切除食管癌，手術前后給予放化療輔助治療，2年存活率為60％。 

    4 胸腔鏡輔助下食管癌切除術胸腔鏡手術在臨床胸外科的廣泛開展使其應用于治療食管癌成為可能，1993年Collard等 首次報告應用VATS 進行食管癌切除術治療食管癌并取得成功，我國首例VATS 食管癌切除術于1995年由曲家琪等完成。該術式具有創傷小、術中出血少、術后恢復快及并發癥少等優點，其精細的操作器械使得清掃淋巴結更徹底、安全。目前VATS術式主要包括純胸腔鏡下食管癌切除術、手輔助胸腔鏡下食管癌切除術、電視胸腔鏡輔助胸部小切口食管癌切除術及胸腔鏡聯合腹腔鏡下食管癌切除術。大量的臨床研究表明電視胸腔鏡在胸部淋巴結清掃可取得與常規開胸直視下手術相同的效果，同時不加重對周圍組織、臟器的損傷，并保證了術野的充分暴露和良好的操作空間。 

    5 食管癌切除長度、淋巴結清掃范圍 

    食管癌的重要擴散途徑之一是壁內浸潤，并同時考慮多中心起源、跳躍式轉移等因素。淋巴結轉移是食管癌預后的重要影響因素之一，頸部、縱隔和腹部是最常見的轉移區域，對淋巴結的合理清掃異常關鍵，兩野或者三野淋巴結清掃術的選擇是目前爭論的主要問題。林建清等[2u報告胸下段食管癌淋巴結呈區域性或上下雙向轉移時，行三野清掃術患者3年存活率高于兩野清掃(P<0．01)，而對于中下頸部、上縱隔cT檢查陰性者兩組3年存活率無差別，應行兩野清掃術以減少術后并發癥。掃術創傷較大、術后并發癥多，術后頸部淋巴結復發率較低，國內專家經過大量臨床觀察后認為三野淋巴清掃雖然有一定優點，但綜合考慮其不應作為食管癌外科手術的發展方向。 

    6 術后并發癥 

    并發癥可直接影響術后療效及患者生存質量，食管癌手術的并發癥發生率為28％ ～36％ ，主要包括吻合口瘺、吻合口狹窄及反流性食管炎等。

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