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                    田德英教授-乙肝抗病毒治療的藥物選擇
    
                
    
                    
    來源： 搜狐健康     作者：百濟動態   瀏覽：    發布時間：2008-11-13 9:39:00
    
                
    
                
    
                
                
    
                    
    
                    
    
                    
    
                        
    
                        
                        
    
                        
      
                        
    
                    
    
                     
    

    【編者按】當前，抗病毒治療是慢性乙肝的根本治療方法已成為共識。很多研究結果顯示，持續的高水平的乙肝病毒復制，是慢性乙肝患者發展成為肝硬化和肝癌的高危因素，而有效的抗病毒治療可減少肝硬化和肝癌的發生率。
    

    專家精彩問答
    

     
    

    


    


    ·關于乙肝治療 切勿相信虛假廣告
    		


    ·乙肝治療是一個長期的治療過程
    

    


    ·理想的核苷類藥物具有哪些特點？
    		


    ·替比夫定有著較高的e抗原血清學轉換率
    

    


    ·HBV DNA的轉陰與e抗原的血清學轉換
    		


    ·推薦年輕患者首先使用干擾素進行治療
    

    


    ·乙肝患者治療過程中如何監測？
    		


    ·乙肝治療線路圖可優化乙肝治療效果
    

    


    ·聯合用藥治療可緩解乙肝的耐藥問題
    		


    ·醫生和乙肝患者在溝通中應注意什么？
    

    


    ·專家回答網友問題
    		


    ·專家對網友的建議
    

     
    

    　　主持人：各位網友，下午好！大家知道，當前，在抗病毒治療是慢性乙肝的根本治療方法，已經成為共識。很多研究結果顯示，持續的高水平的乙肝病毒復制，是慢性乙肝患者發展成為肝硬化和肝癌的高危因素，而有效的抗病毒治療可減少肝硬化和肝癌的發生率。
    

    　　目前，國內外公認的抗乙肝病毒治療藥物主要包括有干擾素和核苷類藥物兩大類，而核苷類藥物以其服用簡便、抗病毒能力強而被廣泛的使用，那在現有的四種核苷類似物中，廣大的乙肝患者應該如何選擇呢？
    

    　　為此，今天我們非常榮幸的請到了華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院的田德英教授做客專家訪談間，來跟網友們談談慢性乙肝抗病毒的藥物選擇。
    

    　　首先請田教授跟我們的網友打個招呼！
    

    　　田德英：大家好！今天我們將和大家共同討論如何治療慢性乙肝。
    

    　　主持人：田德英教授從事臨床醫療工作30余年，歷任華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院主任醫師、教授、博士生導師。曾在德國的海德堡大學內科醫院進修肝臟疾病的診治。現任中華醫學會感染病學分會常委、中國醫肝炎基金會的理事、中國中西醫結合肝病委員會常委、湖北省傳染病寄生蟲分會主任委員、湖北省中西醫肝病委員會副主任委員等職。主要從事肝病、感染性疾病及抗生素耐藥性研究，對各種類型的肝病、感染性疾病，尤其對重癥肝炎的治療、發熱待查等有較深的研究。
    

     
    

    1.關于乙肝治療 切勿相信虛假廣告
    

     
    

    　　主持人：訪談開始，我們首先看一些社會上的對于乙肝治療的宣傳吧，現在很多的廣告說乙肝能治愈，一年之內能出現表面抗體，田教授，您覺得這些宣傳我們網友能相信嗎？
    

    　　田德英：現在社會上這樣的宣傳比較多，對于這樣的宣傳我們必須要分析來看，有的講打一針可以使乙肝病人出現表面抗體，這種可能性不大。因為現在就是用長效干擾素一年的時間，表面抗原轉換率，也就是出現表面抗體只有3%，所以我們對于外面這樣一些廣告必須進行分析，不能一概的接受。
    

    　　主持人：網友該怎么去分析這個問題呢？
    

    　　田德英：我覺得網友應該經常和專科的醫生進行一些溝通，看一些科普的知識，從一些正規的雜志上獲取這樣的信息，這樣比較可靠。
    

     
    

    2.乙肝治療是一個長期的治療過程
    

     
    

    　　主持人：上面提到的比如說乙肝能夠治愈，從這方面來說，乙肝現在是否能治愈？
    

    　　田德英：乙肝治療是一個長期的過程，乙肝治療主要是要把乙肝病毒抑制到最低的水平，所以把乙肝病毒抑制到最低的水平需要長時間的治療，并不是說一年或者是一個月、一個星期就能治好的。
    

    　　主持人：這是不太現實的。
    

    　　田德英：對。
    

    　　主持人：大部分的患者還是需要一年以上或者更長的時間。
    

    　　田德英：我們乙肝為什么要抗病毒呢？因為乙肝的發展是三步曲，乙肝、肝硬化、肝癌，而乙肝病毒是引起肝硬化、肝癌的一個主要因素，以及高危因素，所以我們認為抗病毒非常重要，并且抗病毒是一個長時期的過程。
    

     
    

    3.理想的核苷類藥物具有哪些特點？
    

     
    

    　　主持人：今天我們的主題是理想的核苷類藥物存在嗎？核苷類藥物現在是乙肝抗病體臨床上用的比較多的一類藥物，您覺得像比較理想的是否存在呢？
    

    　　田德英：理想的核苷類藥物應該具備有以下幾個特點：第一、理想的核苷類藥物應該可以快速抑制乙肝病毒。第二，能夠使e抗原發生血清學轉換，出現e抗體。第三，理想的核苷類藥物治療以后能夠使患者的轉氨酶正常。第四，如果能夠達到表面抗體的出現是非常好的。第五，能夠出現肝臟組織學的改善，這樣就能夠防止病人發展到肝硬化、肝癌。第六，病人用核苷類藥物副作用比較小，因為我們不僅要病人的治療作用，還要知道這個藥物有無明顯副作用。第七，病人的耐藥率比較低，因為我們乙肝抗病毒長期的治療。第八，性價比比較好，藥要比較便宜，大多數人都能夠接受。我想理想的核苷類藥物應該具有這樣幾個特點，才能夠稱為理想的核苷類藥物。
    

     
    

    4.替比夫定有著較高的e抗原血清學轉換率
    

     
    

    　　主持人：您能不能介紹一下現在我們臨床上的四種核苷類藥物，這些條件都符合不符合？
    

    　　田德英：理想的核苷類藥物，是我們理想希望能夠達到的，我們社會上不斷的發展，我們的新藥在不斷的出現，我們希望能夠達到這幾點，但是目前我們上市的四類核苷類藥物各有不同的特點，比如說拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定、阿德福韋各有不同的特點。 
    

    　　主持人：能不能具體介紹一下？
    

    　　田德英：比如說像我們替比夫定，這個藥物就能夠比較快速強效的抑制，同時e抗原的血清學轉換率是比較高的，這就叫做雙達標，一般的人群能夠達到36%，如果說在有一定條件的情況下e抗原的血清學轉換在104周的時候能夠達到52%，那就是比較高的。
    

    　　主持人：一定的條件大概是什么樣的？
    

    　　田德英：這就是說明什么呢？就是說我們平時要根據病人的特征來選擇藥物，就能夠使病人在臨床上獲得最佳的療效，這個太重要了。
    

     
    

    5.HBV DNA的轉陰與e抗原的血清學轉換的重要性
    

     
    

    　　主持人：剛才您談到了一個概念是雙達標，HBV DNA的這種轉陰，e抗原的血清學轉換，能不能重點談一談這兩者的重要性呢？
    

    　　田德英：我們在治療病人的時候，首先不論用哪個核苷類藥物，首先出現的是HBV DNA的陽轉陰，就是檢測不到，接著實現e抗原的血清學轉換，這個就表示病情得到了穩定，如果e抗原的血清學不轉換，病人病情隨時可以復發。 
    

    　　主持人：是不是說HBV DNA抑制比較好的話，e抗原血清學轉換就比較高呢？這兩者有沒有關系？
    

    　　田德英：這兩者也不是完全有一定的關系，e抗原的血清學轉換除了跟HBV DNA迅速下降有關以外，估計跟免疫調節也有一定的關系。
    

    　　主持人：當患者達到e抗原的血清學轉換以后，他的病情是不是就會進入一個穩定階段？
    

    　　田德英：對，病人如果e抗原的血清學轉換以后，病人的病情就進入一個比較穩定的階段，所以不論是美國的乙肝指南，還是歐洲的乙肝指南、亞太乙肝指南、中國的乙肝指南，都有e抗原血清學轉換以后一年才能夠停藥，這時候病人也看到了希望，同時病情得到了穩定，所以e抗原血清學轉換在臨床上是非常重要的。
    

    　　主持人：對于一個大三陽的患者會出現e抗原血清學轉換，對于一個小三陽的患者，可能看不到e抗原的血清學轉換，像這種患者能看到停藥的希望嗎？
    

    　　田德英：像這類的e抗原陰性的病人抗病毒的治療，首要目標HBV DNA必須檢測不到，肝功能恢復正常，用核苷類藥物治療，無論是哪一種核苷類藥物，基本療程都應該是三年，為什么呢？因為這一類的病人都有乙肝基因變異的風險，并且年齡比較大、病程比較長、病情比較重，所以對于這類病人核苷類藥物的用藥時間一定要長一些，一定要長于三年，根據醫生的醫囑用藥。
    

     
    

    6.年輕的患者推薦首先使用干擾素進行治療
    

     
    

    　　主持人：前面剛才我們談到了要根據病人去選擇藥物，根據不同的患者選擇不同的藥物，您能具體談一談個體化治療主要包括哪些方面？
    

    　　田德英：個體化的治療，現在我們有時候也根據病人不同的年齡，比如說病人在35歲以內的年輕人，有生育要求的，還是主張用干擾素來治療，為什么呢？因為干擾素治療的療程有限，就是一年，這也是我們這個指南所推薦的。 
    

    　　主持人：這樣這些患者有固定療程到時候就可以停藥是吧？
    

    　　田德英：那不是的，他停藥的標準依然是我剛才說的，比如e抗原陰性的病人可能用藥時間要長一些，e抗原陽性的病人一定要e抗原發生血清學轉換一年以后才能停藥。
    

    　　主持人：您剛才前面談到的這些，年輕的可以用干擾素來治療。
    

    　　田德英：對，對于有些年輕的，比如說他要上大學的，為了工作的方便，這樣一部分病人打針不方便，這樣的病人我們也給他用核苷類藥物。
    

     
    

    7.乙肝患者治療過程中如何監測？
    

     
    

    　　主持人：乙肝在治療過程中要進行不斷的監測，這是很重要的，乙肝治療以后肯定需要病人不斷的去復查，醫患之間要有很多配合，這個監測大概是什么樣的情況呢？
    

    　　田德英：我們一般主張三個月監測，比如查肝功能、乙肝全套、DNA，特別是對于慢性病人，肝病時間比較長的病人，我們還主張給病人看B超，防止病人早期出現肝臟的其他問題。 
    

    　　主持人：這個監測也是一個療效的評估。
    

    　　田德英：比如病人用替比夫定治療三個月以后，這個病人原來的DNA是十的七次方，用三個月以后可能病人的DNA就檢測不到，小于十的三次方。并且在這個過程中一定要監測病人的乙肝全套，在三個月的時候病人可能會出現e抗原滴度的下降，我們發現在用替比夫定治療的過程當中，在六個月的時候有些病人就出現了e抗原的消失，然后才出現e抗原的血清學轉換、e抗體的出現，這樣監測病人的乙肝全套的定量，給病人信心，也給醫生信心，所以我說三個月進行監測是至關重要的。
    

     
    

    8.乙肝治療線路圖可優化乙肝治療效果
    

     
    

    　　主持人：現在在臨床上有關于乙肝治療線路圖的概念，乙肝患者看到一個線路圖的話就可以預測未來的治療效果，田教授能不能給我們網友和患者具體解釋一下？
    

    　　田德英：這個線路圖非常重要，主要是優化了乙肝的治療，使病人能夠更加規范的治療，使病人取得更加好的效果，再一個，防止耐藥的發生。 
    

    　　我們舉個例子，像替比夫定，在24周的時候，也就是半年的時候，我們可以給病人監測他的乙肝全套DNA，以及肝功能，如果病人的HBV DNA小于十的三次方，就是說檢測不到，就用替比夫定繼續治療，一直治療到發生E抗原的血清學轉換。
    

    　　不是每個病人在半年的時候都有這么好的效果，有的病人通過半年的治療，結果他的DNA是十的三次方到十的四次方，這樣我們就必須要在三個月監測一次。一直到一年的時候，如果到52周的時候病人情況還不好，這時候醫生就可以加藥，就在以前用替比夫定的基礎上，加用我們另外一個核苷類藥物阿德福韋，這樣就可以使病人在臨床上更加的好。
    

    　　還有第三種情況，在半年以后病人的HBV DNA大于十的四次方，比如四十個五次方、十的六次方，我們就要考慮其他的方案了。
    

    　　主持人：是不是如果他下降的不是很多，比如他的HBV DNA依然是十的四次方，是不是意味著他有一些耐藥的發生？
    

    　　田德英：這時候我們就要加藥物，通過大量的臨床實驗，認為加藥的效果優于換藥的效果，所以我們建議這個基礎上再加用一個阿德福韋。因為剛才我們說的是替比夫定，所以就在替比夫定的基礎上加用阿德福韋。
    

    　　主持人：這個線路圖肯定對于每一種核苷類藥物都有是吧？
    

    　　田德英：對，比如說像拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋都有這樣的線路圖，所以有了這樣的線路圖對于優化我們的乙肝病人治療是非常有用的。
    

     
    

    9.聯合用藥治療可緩解乙肝的耐藥問題
    

     
    

    　　主持人：乙肝治療耐藥的問題，是不是在臨床上也是非常常見的現象？
    

    　　田德英：減少耐藥是臨床醫生要時時關注的問題，怎么減少耐藥呢？是不是聯合用藥，兩種核苷類藥物的聯合，是不是在核苷類藥物的基礎上加用免疫調節劑，這樣是不是可以使耐藥減少，目前正在臨床驗證當中，當然也有報道說聯合用藥優于單個用藥，有過這樣的方法，但是具體的結論還要等今后的實踐得到證實。
    

     
    

    10.醫生和乙肝患者在溝通中應注意什么？
    

     
    

    　　主持人：慢性乙肝治療是長期的，患者和醫生之間的溝通也是非常重要的，您從事慢性乙肝臨床工作已經30年了，對于這方面比如說醫生在跟乙肝患者進行溝通的時候，應該注意哪些信息要跟患者溝通？還有溝通醫患中間要注意什么呢？
    

    　　田德英：我們覺得跟病人溝通的時候一定要把利益和風險跟病人講清楚，利益包括，病人在用乙肝的核苷類藥物治療過程中可以防止肝硬化、肝癌的發生，還有重肝的發生，這是他所獲益的，但有風險，他也會發生耐藥，但是既然有這些利益和風險并存的情況下，我們希望病人一定要跟醫生很好的配合。 
    

    　　每一種藥物我們要跟病人講清楚，這個藥物要用多長時間，每個月的價錢是多少，將會出現的耐藥率是多少，這些我們都會跟病人溝通。同時還要跟病人講，你多長時間，至少三個月要來看一次醫生，這些都是我們必須跟病人溝通的。并且在這個過程當中，病人必須有很好的依從性，不能夠隨便的停藥，因為我們有隨便停藥的病人引起重型的肝炎。
    

     
    

    11.專家答網友問題
    

    　　網友：請問對于慢性肝衰竭的患者，HBV-DNA定量1.567*10E7 黃疸為357umol/l，用哪種核苷酸藥物合適呢？
    

    　　田德英：這個病人是一個慢性重型肝炎病人，病因治療非常重要，一定要用快速的能夠降低他的HBV DNA的藥，這樣選擇起來藥物就有三種，可以用拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定，這三種藥物都可以選用，這里面就要根據病人的經濟情況決定。 
    

    　　網友：你好,我是小三陽的有10多年了.現晚上睡覺好多夢,搞到晚睡不好,白天沒心情做事,吃了好多藥也不好,真煩死人.請問醫生有辦法嗎？
    

    　　網友：醫生您好，我是大三陽，病毒有2.78*10E7，但是肝功能一直正常，去醫院，醫生也說肝功能正常不用治療，即使治療治療效果也不好，我想問真的不用治療嗎？如果治療，能選擇什么方案呢，常用的抗病毒藥能不能用呢？
    

    　　主持人：在臨床門診或者醫院都能看到很多這樣的例子是吧？
    

    　　田德英：是的，一個病人說小三陽十多年了，HBV DNA陰性，肝功能正常，不需要抗病毒治療，就不要有什么思想顧慮，定期去醫院檢查，不要有很重的思想包袱，在他的朋友交往各方面都不會有什么問題。
    

    　　還有一個病人是大三陽，醫生說不用治療。我們想問一下病人的年齡，如果這個病人的年齡大于40歲，家里有肝癌的家族病史，我們建議他做一個肝穿刺，如果肝臟組織學有變化，年齡大于40歲的話，我建議他用干擾素。其他一般肝功能正常的病人我們都不主張治療，但是如果做肝穿，如果肝組織學有問題我們就建議治療，第三個有肝癌的家族史也主張治療，有家族史是高危因素。
    

    　　網友：醫生，你好，我是大三陽患者，拉米夫定已經用了兩年，今年年初用了長效干擾素到現在已經２８支了，由于反映比較大，所以都是用的小劑量１０天打一次，前幾天查了一下次，兩對半，Ｅ抗原滴下降的不快，還是２４，病毒已經從１０的５次方減少到，１０的３次方之內了，現在我還是用的是長效干擾素＋拉米夫定．我想問是拉米夫定用了兩年多了會不會變異，而且聯合用藥有沒有更好一些？
    

    　　田德英：我想這個病人應該說治療是有效果的，因為他的HBV DNA已經由十的五次方下降到十的三次方，就是說他的已經下降了100倍，e抗原的陰轉可能還需要一個過程，如果這個病人的經濟情況允許的話，我想他能不能在這個情況下再增加一種免疫調節劑，如果這個病人經濟允許可以用日達仙，一周兩次，如果這個病人經濟條件一般，就可以用國產的免疫調節劑，如果這個病人經濟還差一點，可以吃一些增強免疫力的藥物，讓他的e抗原能夠快速陰轉。
    

    　　主持人：但是用的兩個抗病毒藥物不用換了？
    

    　　田德英：拉米夫定用了兩年會不會發生變異，因為拉米夫定它的變異還是比較高的，我建議這個病人可以到醫院查一下，因為拉米夫定的變異位點是180、204，我們一般大型的醫院都可以檢測這兩位點，因為我們病人發生變異首先是基因變異，基因變異以后才會出現HBV DNA的升高，HBV DNA升高以后第三步才會發現肝功能不正常。
    

    　　網友：您好！我老公是大三陽，初選藥物是拉米夫定，服用三個月后DNA轉陰，肝功正常，一五陽性，后一直服用此藥兩年，無任何變化，醫生指導下改用阿德福韋，用藥已一年，近期想要小孩剛停藥，醫生說會反彈，我該怎磨辦？反彈后我該怎樣選藥？什么時間再用藥？停藥會造成很大后果嗎？
    

    　　田德英：先用了拉米夫定，后來改為阿德福韋，現在已經用一年了，現在想要停藥，是這樣的。目前男性服核苷類藥物引起小孩畸形的沒有報道，但是世界上沒有百分之百的事情，也有一些出現畸形的，在我們臨床實踐當中說不準。如果說停藥的話，確實會引起停藥以后的反彈，我們發現用核苷類藥物停藥的反彈一般是兩個月到六個月病人才會出現反應。
    

    　　主持人：您是建議他停藥？
    

    　　田德英：因為這個事情我不好講，我只能告訴他，停藥以后的反彈是兩到六個月，我建議他去找他的經管醫生看一下，因為男同志，比如說他停藥一個月以后可以考慮，但是兩個月以后容易出現病情的反彈，這是我們臨床的經驗。
    

    　　網友：男方乙肝，女方健康，生小孩怎么接種疫苗？
    

    　　田德英：這個小孩一出生就可以接種疫苗的，小孩出生12個小時內可以給小孩打乙肝疫苗乙肝免疫球蛋白，小孩一出生12小時內、1個月、6個月，一個是在不同的部位，不是在同一個部位，所以這點至關重要，這樣小孩的阻斷率能夠達到87%到95%，仍然有5%到13%的病人不能阻斷。
    

    　　主持人：男方是乙肝的也需要阻斷呢？
    

    　　田德英：需要啊，因為也可能在精子里，但是男性乙肝的比女性乙肝遺傳的要小一些。小孩出生以后絕對需要阻斷，因為是他的父親。
    

    　　網友：我是已肝大三陽,2005年用干擾素治療11個月,第3個月轉為小三陽,病毒轉陰;自已停用干擾素8個月后,病毒反彈至10的8次方,再次到同濟醫院,于2006年7月改為恩替卡為治療,治療3個月,病毒再次轉陰,現繼續服用恩替卡為已有15個月,肝功能一直正常.請問1:恩替卡為要在何種情況下方可停用;2:能不能用其它相對便宜的藥代替恩替卡為;3:停藥后,如保養得當,可多長時間不發病？
    

    　　田德英：我們剛才前面就說了，乙肝抗病毒治療是一個長期的過程，一定要把乙肝病毒抑制到最低的水平，因為現在我們有的藥物都是抑制乙肝病毒，我們這位病友，剛開使用干擾素治療效果也比較好，然后改用核苷類藥物治療效果也非常好，但是我們建議他一定要繼續治療，他大三陽第三個月就轉為小三陽，我想他一定要在醫生的指導下用藥，基本的療程應該是兩年半，他現在才用15個月，還差一半的時間，還應該繼續服藥。
    

     
    

    

    12.專家對網友的建議
    

     
    

    　　主持人：今天的訪談時間也差不多了，最后田教授能不能對我們今天的訪談做一個小結，對網友或者患者提一些建議？
    

    　　田德英：對于廣大的乙肝患者，我覺得第一個，他們要從思想上和精神上徹底的放松，不要特別的緊張，自己首先要放松，我覺得這個至關重要。第二個，我們希望廣大的乙肝患者一定要能夠很規律的生活，不能飲酒，這是最重要的，同時不能太疲勞，不能熬夜。第三點，我們希望廣大的乙肝患者，一定要在醫生的指導下，按照醫生的要求來進行規范的治療。第四點，希望我們廣大的乙肝患者不要相信外面的一些廣告，什么一針可以打好，一副藥可以治好，這樣的事情不要相信，還是要到正規的醫院去。
    
                     
                    
    
                        
                    
    
                    
    
    
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                        TAG：乙肝治療 抗病毒治療 核苷類藥 替比夫定 田德英 
    
                
    
                
                
    
                    
    
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