原發性膽汁性肝硬化之一-流行病學和發病機制

    原發性膽汁性肝硬化 (Prinary Biliary Cirohosis,PBC) 是一種慢性膽汁郁積性疾病，主要累及中年女性。病理上表現為時間膽管和間隔破壞，伴匯管區和匯管周圍炎癥，繼之纖維化，最后發生肝硬化。病因未明，免疫異常是最可能的發病機制。去氧膽酸是安全有效的內科治療，進展型病例最終可能需要接受肝移植。

流行病學

    本病呈世界性分布，估計發病率為每百萬人中 40-150 人，有區域性聚集現象。但有認為各地報告的發病率不同，可能主要由于健康篩查和肝試驗評價的差異，而非真正的地區差異。

    本病主要發生于女性，男性病例僅占 10% 。 80% 以上患者的年齡在 40 歲以上。有家族史者發病率明顯升高。本病患者的第一代后代發病率比一般人群高 570 倍。

發病機制

    本病病因未明，但一般認為本病屬自身免疫性疾病。有證據表明，本病時細胞免疫和體液免疫均有異常。

    細胞免疫異常主要表現為：
① 大多數患者膽管上皮細胞表面有 HLA 異常表達；
② 膽管破壞區和門脈周圍炎癥區內有淋巴細胞存在，基因分型屬 CD4 和 CD8 ；
③ 外周血中淋巴細胞亞群發生變化，出現自身反應性 T 細胞（ autoreactive T cells ） , 刀豆凝集素引起的細胞抑制呈異常改變； ④ 本病患者特異性 T 細胞受體并無明顯選擇性，但細胞內粘連分子（ ICAM-1 ）在許多上皮細胞，尤其是淋巴細胞損傷區呈高表達。這些分子可能作為輔助因素，促進破壞性淋巴細胞與其靶細胞之間的相互作用。

    體液免疫異常主要表現為抗線粒體抗體（ AMA ）及其相關抗原。 90% 以上 PBC 患者抗線粒體抗體陽性。目前已知，由此種抗體識別的抗原主要分布于線粒體內膜上一些酶復合體的 E 2 成分（ E 2 component ） , 這些酶復合體包括蘋果酸脫氫酶復合體（ PDC ）、支鏈酮酸脫氫酶復合體和草酰戊二酸脫氫酶復合體。在原發性膽汁性肝硬化患者抗線粒體抗體針對的主要抗原是 PDC E 2 。

    目前認為， PBC 時 , 異常表達 HLA 的膽管上皮細胞表面有酷似 E 2 成分的抗原決定簇，使這些膽管上皮細胞成為 T 細胞攻擊的目標，從而引發膽管損傷。

病理

    本病的主要病理學特征是慢性非化膿性破壞性膽管炎，其經過分為下列 4 期 (圖一)。

第 1 期：又稱為膽管炎期（ Ludwig ）或炫耀膽管損害期 (Scheuer) ，主要表現為肝內膽管破壞，累及間隔膽管和葉間膽管。損害常為局灶性，直徑約 100 m m 大小。匯管區通常因淋巴細胞偶有少數中性粒細胞或嗜酸細胞浸潤而擴張。該期肝實質一般未受累。

第 2 期：又稱膽管增生期 (Scheuer 或 ) 匯管周圍期 (Lugwig) 。炎癥從匯管區擴展到肝實質內，形成所謂界面性肝炎 (Interface hepatitis) 或碎屑樣壞死�？梢娔懝芷茐暮托∧懝茉錾�。

圖 -1 PBC 分期模式圖。第 1 期： 匯管期炎癥，集中于膽管；第 2 期：炎癥擴展到肝實質內；

第 3 期：又稱疤痕和纖維化期。主要特征為纖維化，匯管區和肝實質內有淋巴細胞浸潤，但無再生結節。

第 4 期：即肝硬化期，出現纖維化間隔和再生結節。

                  （續“之二--臨床表現和診斷”） 

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