駱抗先：慢性乙型肝炎不治療將會(huì)怎樣?

　　這個(gè)問(wèn)題你覺(jué)得很怪嗎?實(shí)際上我國(guó)約2千余萬(wàn)慢性乙型肝炎患者中, 大多數(shù)都沒(méi)有接受規(guī)范的治療。你是否認(rèn)為我在危言聳聽(tīng)? 有了疾病誰(shuí)都要積極爭(zhēng)取最好的治療, 但事實(shí)并非如此。因?yàn)槁�性乙型肝炎常常比較隱襲, 不是定期檢查也許許多年也不知道得病, 當(dāng)然不會(huì)去治療了;也有許多人雖然吃藥打針了，但是卻“走錯(cuò)了路”。誰(shuí)都知道得了肺炎要打抗生素，因?yàn)槟鞘羌?xì)菌引起的;許多人雖然知道慢性乙型肝炎是乙肝病毒引起的，卻不知道要抗病毒治療，他們雖然在治療，但是他們卻被耽誤了。不去清除病毒, 就不能算接受了規(guī)范的治療。于是, 就有了標(biāo)題的這個(gè)問(wèn)題。乙肝病毒感染可以有不同的發(fā)展和結(jié)局，這是由病毒和人體雙方面的因素決定的。病毒方面的因素包括感染的數(shù)量和病毒株的復(fù)制活性;人體方面的因素主要是免疫狀態(tài)，包括決定免疫狀態(tài)的年齡、遺傳素質(zhì)和基礎(chǔ)健康狀況。

　　慢性乙型肝炎是由急性乙型肝炎轉(zhuǎn)變來(lái)的嗎?

　　不能想當(dāng)然，極大多數(shù)慢性乙型肝炎并非來(lái)自急性乙型肝炎，而是由慢性乙肝病毒攜帶者發(fā)病的。大約有25%的慢性乙肝病毒攜帶者會(huì)發(fā)展為慢性肝炎。

　　慢性乙肝病毒攜帶又是怎樣發(fā)生的呢?極大多數(shù)是在小兒時(shí)期感染了乙肝病毒。小兒時(shí)期，由于免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，感染乙肝病毒后不易清除，這種狀態(tài)一旦發(fā)生，病毒會(huì)在體內(nèi)長(zhǎng)時(shí)期存在，但不發(fā)病，只是形成慢性攜帶狀態(tài)。

　　當(dāng)然也有很少數(shù)急性乙型肝炎的成年人會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槁�性，這在那些原有免疫低下的患者或是因吸毒、酗酒而體質(zhì)虛弱的人才有可能性。

　　慢性乙型肝炎向肝硬化進(jìn)展與哪些因素相關(guān)?

　　慢性乙型肝炎的特征是炎癥病變長(zhǎng)期存在，并且反復(fù)活動(dòng)，病變不斷進(jìn)展與患者的性別及年齡、病毒復(fù)制的活躍程度、病變活動(dòng)的時(shí)間和酗酒等有關(guān)。男性重癥較多，進(jìn)展肝硬化的也較多;中老年人因?yàn)楦腥镜臅r(shí)間長(zhǎng)久，病變發(fā)展也較重;“大三陽(yáng)”患者的病毒復(fù)制水平較高，病變進(jìn)展比較快;過(guò)量的酒精會(huì)傷肝，慢性乙肝病毒感染的人酗酒更會(huì)加重肝病。

　　每年約有15%的成人慢性乙型肝炎會(huì)自發(fā)地由“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)為“小三陽(yáng)”而病情緩解。小兒患者有較高的免疫耐受性(主要是指人體免疫系統(tǒng)會(huì)容忍病毒復(fù)制而不發(fā)病的特性)，很少會(huì)出現(xiàn)“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)換為“小三陽(yáng)”的現(xiàn)象。小兒患者病變雖然較輕卻很少自發(fā)緩解，成年后肝硬化的發(fā)生率卻比成年期感染者要高許多倍。老年肝炎患者重癥較多，心血管、呼吸道和糖尿病等的夾雜病較多，發(fā)展為肝硬化的也較多;患有肝硬化的老年人發(fā)生肝癌的比例也較多。

　　e抗原陽(yáng)性(HBeAg，“大三陽(yáng)”)慢性乙型肝炎隨著病期延長(zhǎng)，免疫活性也不斷增強(qiáng)，病毒水平較高的人，病變的活動(dòng)性也就越明顯，疾病的進(jìn)展也就會(huì)更快。e抗體陽(yáng)性(抗HBe，“小三陽(yáng)”)慢性乙型肝炎是由“大三陽(yáng)”經(jīng)長(zhǎng)期反復(fù)衍變而來(lái)，這些患者人體的免疫活性較高，因此病毒水平與病變程度往往一致。“小三陽(yáng)”患者的病變進(jìn)展雖較緩慢，但最終發(fā)生肝硬化、肝衰竭和肝癌的比率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)“大三陽(yáng)”的患者。

　　肝硬化會(huì)有什么樣的發(fā)展過(guò)程?

　　由慢性乙型肝炎到活動(dòng)性肝硬化，有一個(gè)由輕到重的進(jìn)展過(guò)程，肝細(xì)胞功能逐漸降低。真正的肝功能是指肝細(xì)胞的代謝功能，而轉(zhuǎn)氨酶只是肝細(xì)胞炎癥的標(biāo)志，并不是肝細(xì)胞的功能，因?yàn)殄e(cuò)用時(shí)間久了，很難改，也就不改了。

　　肝硬化的發(fā)展過(guò)程可以分為2個(gè)階段： 第一個(gè)階段是代償期，肝功能能量代謝可以負(fù)擔(dān)日常生活和一般工作;第二個(gè)階段就是失代償期，也就是說(shuō)肝功能已經(jīng)不能滿足日常生活和一般工作的需要。

　　輕度代償性肝硬化常常不自覺(jué)，去醫(yī)院看病也可能會(huì)被漏診;嚴(yán)重一點(diǎn)的可能有一些模糊的癥狀，包括容易疲乏、腹部不適或右上腹部發(fā)悶、肝功能試驗(yàn)異常，B超發(fā)現(xiàn)脾大。再重一點(diǎn)，癥狀可能會(huì)稍多一些，如肝功能試驗(yàn)血清轉(zhuǎn)氨酶升高，白蛋白降低，出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣，B超顯示肝表面不平、門(mén)靜脈和脾靜脈增寬等。

　　再向重度發(fā)展，就到了失代償性肝硬化，這時(shí)候就會(huì)出現(xiàn)黃疸、腹水、肝性腦病、出血和白蛋白降低等癥狀。失代償是長(zhǎng)期病毒復(fù)制和炎癥活動(dòng)的結(jié)果，是晚期的活動(dòng)性肝硬化。肝硬化的繼續(xù)進(jìn)展取決于病毒的復(fù)制水平(以血清HBV DNA定量表示)和病變的活動(dòng)性(以血清轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)肽酶和黃疸來(lái)表現(xiàn))。

　　人體腹內(nèi)各種內(nèi)臟(胃腸、胰、膽、脾等)的靜脈血流會(huì)集中到一條叫門(mén)靜脈的血管，流到肝臟，經(jīng)過(guò)精細(xì)的代謝處理才流回心臟。發(fā)生肝硬化后，門(mén)靜脈的血流受到肝纖維化的阻力，門(mén)靜脈血壓增高，叫做門(mén)靜脈高壓癥。

　　肝硬化越嚴(yán)重，門(mén)靜脈內(nèi)的壓力也越高，就會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的合并癥： 一種是食管靜脈曲張，曲張嚴(yán)重了就可能破裂出血，如果大量出血，后果可能是災(zāi)難性的;另一種是脾臟因淤血腫大而功能亢進(jìn)。脾臟是個(gè)小血庫(kù)，正常時(shí)清除一些衰老的血細(xì)胞，但脾功能亢進(jìn)時(shí)會(huì)把一些尚未衰老的血細(xì)胞也破壞掉，血液內(nèi)血小板和白細(xì)胞減少就會(huì)比較明顯。血小板太少體內(nèi)會(huì)到處出血;白細(xì)胞太少了會(huì)發(fā)生各種各樣的感染。有了門(mén)靜脈高壓合并癥，說(shuō)明肝硬化病情不輕，但肝功能還能代償，就不能稱為失代償性肝硬化。

　　肝硬化患者發(fā)生肝癌與哪些因素相關(guān)?

　　肝硬化患者中每年有1%～6%會(huì)發(fā)生肝癌，五年累計(jì)發(fā)生率為15%～20%。病毒水平較高、病變繼續(xù)活動(dòng)的肝硬化可較快發(fā)生肝癌，但很少數(shù)病變靜止的患者在較長(zhǎng)期的自然過(guò)程中也可能癌變，因此必須堅(jiān)持定期檢查。

　　慢性乙型肝炎必須抗病毒治療嗎?

　　慢性乙型肝炎輕重不一，特點(diǎn)是在漫長(zhǎng)病程中的病情反復(fù)活動(dòng)。如不進(jìn)行抗病毒治療，多數(shù)患者將逐漸加重，其中一部分患者會(huì)逐漸進(jìn)展至肝硬化、肝衰竭和肝癌。這種發(fā)展可能是比較隱蔽的, 許多病例是在“無(wú)癥狀”中進(jìn)展的，容易引起患者不重視。

　　當(dāng)前，雖然對(duì)慢性乙型肝炎患者進(jìn)行抗病毒治療的效果還不令人滿意，較難在3～5年內(nèi)將表面抗原(HBsAg)陽(yáng)性轉(zhuǎn)換為表面抗體(抗HBs)陽(yáng)性而達(dá)到治愈的目標(biāo)，但抗病毒治療能夠抑制病毒復(fù)制，逐步將“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)換為“小三陽(yáng)”，肝功能恢復(fù)正常，從而穩(wěn)定地防止病變進(jìn)展，最終總有一部分患者能達(dá)到“小三陽(yáng)”消失而痊愈。

　　越早進(jìn)行抗病毒治療，越能起到好的效果。因?yàn)榭共《局委?ldquo;大三陽(yáng)”慢性乙型肝炎比治療“小三陽(yáng)”慢性肝炎要有效得多、經(jīng)濟(jì)得多;治療慢性肝炎比治療活動(dòng)性肝硬化要有效得多、經(jīng)濟(jì)得多;治療病情活動(dòng)的代償性肝硬化比治療失代償性肝硬化要有效得多、經(jīng)濟(jì)得多。

　　病變是階段性進(jìn)展的，越晚病情越惡劣，越晚越難治療。抗病毒治療有效的患者病變常能部分逆轉(zhuǎn)，但病變?cè)绞沁M(jìn)展，能逆轉(zhuǎn)的成分也就越少。發(fā)生肝硬化后，抗病毒治療也難完全防止其進(jìn)一步發(fā)展。因此，為什么不盡早積極抗病毒治療，以防止其進(jìn)展呢?

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