在新一代乳腺癌化療藥物中,應用最廣的是紫杉類藥物,如紫杉醇(Paclitaxel,泰素,P)和多西他賽(Docetaxel,T),它們都是通過與微管蛋白結合來干擾有絲分裂,進而抑制腫瘤增殖的。這兩種藥物自從上世紀90年代被批準用于治療轉移性乳腺癌以來,憑借多項臨床試驗對療效和可耐受性的驗證,已被廣泛應用于早期乳腺癌的輔助化療。筆者此番前往瑞士St Gallen參加于2007年3月14日-17日召開的第10屆St Gallen乳腺癌會議后,對紫杉類藥物在乳腺癌輔助治療中的地位和作用有了更全面的新認識。
紫杉類藥物輔助治療乳腺癌臨床研究進展
1.紫杉類藥物輔助治療乳腺癌是否有效?
將紫杉類藥物用于乳腺癌輔助化療的第一代隨機臨床試驗比較了含紫杉類+蒽環類方案與常規蒽環類方案的療效和安全性。自20世紀90年代以來,多項隨機臨床試驗均顯示,將紫杉類藥物加入蒽環類方案后(聯合化療或序貫給藥)能使乳腺癌患者獲得比接受常規蒽環類方案更長的無病生存期(DFS)和(或)總生存期(OS)。
2006年第29屆圣安東尼奧乳腺癌會議上報告的MA.21研究顯示出CEF[環磷酰胺、表柔比星(表阿霉素)、5-氟尿嘧啶(5-FU)]方案輔助治療淋巴結陽性或高危淋巴結陰性乳腺癌的療效優于表阿霉素+環磷酰胺序貫泰素(AC→P)方案,這似乎對于北美(特別是美國)常規應用的標準輔助化療方案(AC→P)提出了挑戰,但目前許多國外學者均對此項研究結果的解釋提出了異議。
◆此MA.21試驗中所用的對照方案——CEF方案僅為加拿大常用蒽環類方案,在美國和亞洲,此4周方案并不被常規應用,因為:①環磷酰胺較少被用于口服;②表阿霉素和5-FU 第1天和第8天應用的方案不便于執行;③表阿霉素劑量強度過高(120 mg/m2),常規應用很少能達到。
◆在MA.21試驗中CEF方案的3年無復發生存率(RFS)要顯著優于較早進行的MA.5試驗CEF方案的結果(90.1%對75%),這提示MA.21試驗中CEF方案似乎產生了過佳的生存結果。
此試驗隨訪時間尚短,僅為階段性分析結果,還未能得出最終結論。
Bria等在2006年Cancer上發表的紫杉類藥物輔助治療早期乳腺癌薈萃分析結果顯示,與常規蒽環類方案相比,含紫杉類方案可使患者腫瘤復發和死亡危險分別下降14%和13%,DFS和OS絕對獲益為3.3%和2%,差異均具顯著統計學意義。
鑒于紫杉類藥物輔助治療乳腺癌多項陽性隨機臨床試驗及最新薈萃分析結果可知,含紫杉類藥物特定方案(含泰素方案:AP→CMF、FEC→P,含多西他賽方案:TAC、FEC→T)輔助治療早期乳腺癌可顯著降低疾病復發和(或)死亡危險。
2. 我們該如何調整紫杉類藥物的劑量和方案?
紫杉類藥物每周治療方案
◆GEICAM 9906研究中位隨訪46個月的結果顯示,FEC序貫泰素周療方案較單純FEC方案明顯改善了DFS,使疾病復發危險下降17%(P=0.0008)
◆ECOG 1199是第1項直接比較含泰素和多西他賽序貫3周或每周方案輔助治療乳腺癌的Ⅲ期隨機臨床試驗,中位隨訪46.5 月的結果顯示:①AC→P方案與AC→T方案的DFS相當(P=0.83);②AC序貫紫杉類藥物3周方案與AC序貫紫杉類藥物每周方案的DFS相當(P=0.54);③與AC→P 3周方案相比,AC→P每周方案顯示出改善DFS的趨勢(風險比為1.2,P = 0.06):④AC→P每周或3周方案引發的3/4級不良反應的發生率顯著低于AC→T每周或3周方案,具有更好療效—毒性比。
紫杉類劑量密集方案
目前劑量密集化療已成為乳腺癌化療的新選擇,INT 9741試驗中位隨訪6.5年的結果已證實,與常規3周方案相比,含泰素的劑量密集方案可明顯改善患者的DFS和OS。在2006年圣安東尼奧乳腺癌會議上報告的AGO試驗是在腋淋巴結陽性的高危乳腺癌患者中比較傳統化療方案和密集化療方案所進行的第2項多中心Ⅲ期隨機臨床試驗(見表)。該試驗將有≥4個陽性腋淋巴結(N+)的1284例早期乳腺癌患者隨機分組。在劑量密集(dose dense,dd)方案組,患者序貫接受每2周一次的單藥化療表阿霉素(150 mg/m2)、泰素(225 mg/m2)和環磷酰胺(2500 mg/m2)各3個療程,同時給予重組人粒細胞集落刺激因子(G-CSF)支持治療[(5 μg/(kg·d),d 3-10)]。傳統化療組則接受標準EC方案(E:90 mg/m2+C:600 mg/m2,每3周1次,共4個療程)序貫泰素(175 mg/m2,共4個療程)治療。中位隨訪62個月的結果顯示,劑量密集方案組5年RFS和OS均明顯優于常規3周方案治療組,使得疾病復發和死亡風險分別下降了28%和24%,且差異有統計學意義。
我們該如何預測紫杉類藥物輔助治療乳腺癌的療效?
雖然紫杉類藥物對乳腺癌患者療效顯著,但僅少數患者(4%~7%)能最終從該類藥物治療中獲益,故探討紫杉類輔助治療乳腺癌的療效預測指標就顯得尤為重要。
1. 激素受體狀態
CALGB 9344、GEICAM 9906 和CALGB 9741研究發現,泰素序貫方案和泰素劑量密集方案輔助化療無論在雌激素受體(ER)-或是ER+患者中均可使疾病復發和死亡危險降低,但在ER-患者中的效益更明顯。盡管BCIRG 001研究顯示出TAC方案輔助化療的無病生存效益不依賴于激素受體狀態,但ECOG 2197研究證實,與AC方案相比,AT方案并不能使ER+/PR+患者的疾病復發和死亡危險降低,該輔助化療方案僅在PR-患者中顯示出潛在效益。由此認為,兩個紫杉類藥物方案輔助治療乳腺癌的療效均在一定程度上受到激素受體狀態的影響,即在ER-/PR-患者中產生了更佳的效益。
2. 淋巴結狀態
ECTO和GEICAM 9906研究發現,泰素聯合或序貫方案輔助化療使患者獲得的生存效益(DFS)不受淋巴結狀態的影響。且AGO研究進一步證實,在≥4 N+患者中,含泰素的劑量密集方案輔助化療方案的療效明顯優于常規3周方案。而BCIRG 001和PACS 01研究顯示,在1~3 N+的早期乳腺癌患者中,多西他賽聯合或序貫方案輔助化療較蒽環類方案使患者獲得了更多生存效益,但不會給≥4 N+患者帶來生存效益。
3. Tau蛋白
泰素能與微管結合并形成一種穩定結構,這種結構最終將導致細胞死亡。2004年圣安東尼奧乳腺癌會議上有學者報告,Tau蛋白能促進微管的裝配,如果Tau蛋白缺乏,泰素便更易與微管結合,從而提高療效。因此,若對Tau表達水平進行評估,就有可能篩選出一組對泰素治療更為敏感的患者,但此結論尚需大規模的隨機臨床試驗證實。
紫杉類藥物輔助治療乳腺癌的未來發展方向——聯合靶向治療藥物
2005年ASCO會議上Romond報道的NSABP B-31和NCCTG N 9831臨床研究結果表明,對于HER-2過度表達的乳腺癌患者,術后在AC→P方案基礎上加用曲妥珠單抗1年,可明顯延長患者DFS(85%對66%,P<0.001)和OS(86%對68%,P<0.001)。HERA及BCIRG 006研究結果均進一步證實了曲妥珠單抗的療效。
拉帕替尼(Lapatinib)是一種酪氨酸激酶可逆性抑制劑,能有效抑制表皮生長因子受體(EGFR)和HER-2酪氨酸激酶活性。今年的St Gallen會議發布了ALTTO Ⅲ期隨機臨床試驗的研究流程,后者包括兩個設計方案。方案一為患者在完成含蒽環類方案的(新)輔助化療后開始接受靶向治療。入組患者將被隨機分為4組:第1組,曲妥珠單抗單藥3周方案治療52周;第2組,口服拉帕替尼1500 mg/d,維持52周;第3組,曲妥珠單抗每周方案治療12周后,經過6周洗脫期,序貫拉帕替尼1500 mg/d,維持34周;第4組,拉帕替尼(1000 mg/d)聯合曲妥珠單抗3周方案,維持52周。方案二即在方案一的基礎上,給患者于治療最初12周聯合使用泰素[80 mg/(m2·w)],另外,當曲妥珠單抗與泰素聯用時,均采用每周方案,12周以后再改用3周方案。在不久的將來,該試驗結果將會回答全新靶向治療藥物聯合泰素是否將進一步提高療效的問題。
表 AGO研究結果表明,含紫杉類藥物劑量密集化療方案對乳腺癌患者療效優于常規方案
5年RFS HR 95%CI P值
ddE→C→T 70% 0.72 0.59~0.87 0.0016
EC→T 62%
5年OS HR 95%CI P值
ddE→C→T 82% 0.76 0.59~0.97 0.0285
EC→T 77%
注:中位隨訪62個月
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