亞太地區非酒精性脂肪性肝病診療指南

來源：肝臟雜志作者：百濟動態瀏覽：發布時間：2007/8/4 18:06:00

【編者按】亞太地區非酒精性脂肪性肝病工作組由Farrell GC牽頭，香港、上海、臺北、新加坡、日本、澳大利亞、馬來西亞、印度尼西亞等國家和地區10余位專家參加。亞太地區非酒精性脂肪性肝病診療指南初稿于2006年11月5日-6日在香港制定，終稿在11月26日一29日菲律賓亞太地區消化疾病周大會通過，并將于2007年發表在Journal of Gastroenterology and Hepatology等英文期刊。我國范建高教授全程參與此次指南的制定并負責對指南的部分內容進行解讀。

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)為西方發達國家最常見的肝病，累及約20％～30％的普通成人。眾多研究表明，脂肪肝亦已成為亞太地區的重要肝病，社區成人NAFLD患病率波動于10％～45％之間，這與北美的流行病學資料大致相似。盡管NAFLD的患病率因調查對象的年齡、性別、種族組成以及診斷標準的不同而有差異，但在過去的l5年間亞太地區NAFLD的患病率增長迅速且預計將來仍會進一步增加，這與當地營養過剩、肥胖、2型糖尿病以及代謝綜合征的患病率增加趨勢相一致。

來自中國、日本和韓國大樣本的社區調查顯示，NAFLD與內臟性肥胖、胰島素抵抗以及代謝綜合征關系密切。這些研究均發現年齡、性別調整后的肥胖癥的患病率與NAFLD患病率變化趨勢相平行，并且東南亞成人NAFLD與代謝綜合征享有共同的種族易感性。然而歐洲成人肥胖標準并不適用于亞洲人群，只有使用亞太地區成人肥胖(特別是內臟性肥胖)的診斷標準才能充分顯示代謝危險因素與NAFLD的相關性。亞洲區NAFLD患者肝組織學改變同樣包括單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)到肝硬化和肝癌整個疾病譜。有限的研究資料表明，亞洲人NAFLD的自然史與歐洲人群基本相似。本指南提出了亞太地區NAFLD的工作定義，并制定了NAFLD的初步評估及治療原則的臨床建議，而同期發表的系列綜述則從循證醫學角度說明和解讀指南。所有這些都旨在提高亞太地區臨床醫生對脂肪性肝病的早期診斷及其防治水平。

推薦l：工作定義

鑒于NAFLD的病理診斷通常難以獲得，為此從科學研究和臨床實踐需要出發亟需制定NAFLD的工作定義。

推薦lA 具備以下3項腹部超聲異常發現中的兩項以上者可診斷為脂肪肝：(1)肝臟近場回聲彌漫性增強(明亮肝)，作者單位：幻0080 上海交通大學附屬第一人民醫院脂肪肝診治中心通訊作者：范建高，E-mail：fanjg@citiz．net回聲強于腎臟；(2)肝內管道結構顯示不清；(3)肝臟遠場回聲逐漸衰減。對于排除其他損肝因素[特別是過量飲酒(折含乙醇量男性每周>140 g，女性每周>70 g)和相關藥物]的脂肪肝患者，需高度懷疑NAFLD可能。

推薦lB 對于不明原因的血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)升高者，如果影像學提示脂肪肝且存在代謝危險因素，那么NAFLD最有可能是其轉氨酶異常的原因。

推薦2：排除標準

1．排除過量飲酒(每日折含乙醇量>50 g或每周>350 g)對于NAFLD的診斷至關重要，因為過量飲酒者的脂肪肝屬于酒精性肝病的范疇。將男性每日飲用乙醇<20 g(<140 周)，女性每日飲用乙醇<10 g(<70 g／周)作為“非酒精性”肝病的診斷標準在亞太地區已成共識。飲酒量介于兩者之間的患者其肝臟損傷的原因難以確定，處理這類患者時需考慮酒精和代謝因素并存的可能。

2．除外存在可導致脂肪肝的全身性性疾病以及正在服用或近期內曾經服用可致ALT和7一谷氨酰轉肽酶(GGT)升高的藥物(包括中藥)的患者。此時疾病的命名應該包括病因和相應的病理改變，例如：他莫昔芬相關的脂肪性肝炎；全胃腸外營養相關肝脂肪變，而不是籠統的診斷為“繼發性NASH”。

3．在將肝功能異常歸結于NAFLD之前，需排除所有常見的(乙型肝炎、丙型肝炎)和少見的(自身免疫性肝病、Wilson病、l抗胰蛋白酶缺乏癥)肝病，以及肝臟惡性腫瘤、感染和膽道疾

病。然而對于肝酶異常的HBsAg陽性患者，若其血清HBV DNA滴度低于l0 拷貝／ml且存在代謝危險因素時，則肝酶異常可能是由脂肪肝所致。

推薦3：初步評估

對于存在代謝危險因素(內臟性肥胖、2型糖尿病、血脂紊亂、代謝綜合征)的患者，應通過肝功能試驗和肝臟超聲檢查明確有無脂肪肝。對于肝功能異常和，或影像學檢查提示脂肪肝的患者，需做進一步的檢查旨在：(1)明確NAFLD的診斷；(2)尋找潛在的代謝危險因素；(3)排除其它疾病；(4)分析NAFLD／NASH可能的嚴重程度。檢查內容包括人體學指標、血液學和生化指標、胰島素敏感性以及肝臟影像學改變。常規檢查：(1)人體學指標：身高、體重、腰圍，計算體重指數(BMI)，建議參照亞太地區成人超重和肥胖標準；(2)動脈血壓；(3)全血細胞計數(血常規)；(4)血清HbsAg，抗．HCV、抗核抗體；(5)生化全套：ALT、AST、GGT、白蛋白、球蛋白以及膽紅素；(6)血脂全套：至少包括甘油三酯、高密度脂蛋白．膽固醇、低密度脂蛋白．膽固醇；(7)胰島素敏感性：空腹血糖(FPG)，對于FPG≥5．6 mmol／L且無糖尿病史的患者，建議進行75 g葡萄糖耐量試驗(0G1Tr)；(8)影像學檢查：腹部超聲，并根據推薦1A相關指標進行評估。

一旦NAFLD診斷確定，可供選擇的檢查包括：(1)腹部CT：用于肝臟超聲檢查結果模棱兩可時；(2)胰島素敏感性：對于空腹血糖正常者作75 g OG'IT，空腹和餐后2 h血清胰島素、c肽；(3)凝血酶原時間；(4)肝活檢：NAFLD的診斷通常無需肝活檢證實，建議肝活檢用于① 常規檢查難以明確診斷的患者；② 進展性肝纖維化的高危人群但缺乏臨床或影像學肝硬化證據者；③ 入選臨床試驗的患者；④ 由于其他目的而行腹腔鏡檢查(如膽囊切除術、胃捆扎術)的患者，此舉旨在減少肝活檢風險和增加順從性。

建議只用于科學研究的檢測項目：質子磁共振光譜學定量檢測肝臟甘油三酯含量；DEXA掃描或腹部CT明確體脂分布；通過血清生化指標鑒別肝脂肪變和NASH 以及評估肝纖維化程度。

推薦4：肝活檢評估

推薦肝活檢病理學診斷和臨床試驗治療前后評估采納美國國立衛生研究院NASH臨床研究網病理工作組指南，無論是常規病理報告還是科學研究最好進行NAFLD活動度積分(NAS)和肝纖維化積分評估。不要輕易將沒有脂肪性肝炎組織學特征的隱源性肝硬化歸因于NAFLD或NASH，必須尋找有無其他原因所致肝硬化的可能。

推薦5：治療原則

1．鼓勵所有NAFLD患者通過控制飲食和增加有氧鍛煉等措施改變不良生活方式，通常需要有一定程度的體重下降才能有益于NAFLD的防治。最有效的減肥措施以及如何防止體重反跳有待進一步探討。

2．尋找并積極治療代謝危險因素，包括有效控制血糖和糾正血脂紊亂。NAFLD患者使用他汀類藥物(HMG-CoA還原酶抑制劑)是安全的，如果臨床需要可以常規使用他汀類治療血脂紊亂，一般無需加強肝功能監測。

3．合并肥胖的NAFLD患者如果通過改變生活方式未能有效減重，建議其去肥胖中心接受專業治療，減肥藥物治療無效的肥胖患者可考慮實施減肥手術。

4．針對脂肪性肝病的治療藥物至今仍在研究之中，目前尚無推薦用于NAFLD常規治療的保肝藥物。

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