聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）：HBeAg陽性的慢性乙肝病人治療的進展

 

    概要：目前的慢性乙肝治療還存在許多局限性，需要更好的治療方案。在治療慢性丙肝時聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）的療效優于傳統α-2a干擾素。本文首次報道了聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療慢性乙肝的情況。在這項Ⅱ期研究中有194名慢性乙肝病人入選，他們以前均未采用過傳統α-干擾素治療，這些病人被隨機分組皮下注射干擾素，方案分別是聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）90、180或270μg每周1次，或是傳統α-2a干擾素4.5MIU每周3次。治療24周后隨訪24周。在隨訪后，所有病人都評估了乙肝e抗原（HBeAg）消失、乙肝抗體（anti-HBe）出現、HBV-DNA抑制和ALT復常等項目的情況。

    在隨訪末，聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）90、180和270μg治療組分別有37％、35％和29％的病人清除了HBeAg，而在傳統α-2a干擾素組僅為25％。各聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）劑量組總的聯合反應率（HBeAg消失、HBV DNA抑制并且ALT復常）是傳統α-2a干擾素治療組的2倍（24％比12％ p=0.036）。各治療組不良反應發生的頻率和嚴重程度相似。這些結果顯示：從HBeAg清除、HBV DNA抑制和ALT復常情況來看，聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療慢性乙肝的療效優于傳統α-2a干擾素。

    盡管可以通過安全有效的疫苗進行預防，但乙肝病毒（HBV）感染仍是一個嚴重的全球健康問題（1）。在20億HBV感染者中，超過3.5億人為慢性感染（2）。慢性乙肝（CHB）在全球主要死亡原因中排第10位，每年有1200萬人因此失去生命。此外每年還有320,000人死于HBV感染所致的肝癌（3）。

    目前有兩種治療慢性乙肝的方法：（1）抑制HBV多聚酶的藥物，如拉米夫定—— 一種口服的胞嘧啶核苷擬似物和阿地福韋—— 一種腺苷酸擬似物；（2）傳統干擾素（4－14）。傳統α-干擾素有雙重作用模式，也就是同時具有抗病毒和免疫調節作用。

    這兩種治療的療效都不夠理想。拉米夫定治療52周后的HBeAg血清轉換率為16％－18％，而10mg阿地福韋治療48周后的HBeAg血清轉換率為12％。3－10MIU傳統α-干擾素治療4－6個月的結果與之相似（12、13、19）。傳統α-2a干擾素需要每周皮下注射3次且有劑量限制性的不良反應。拉米夫定和阿地福韋的耐受性更好但需要長程治療。核苷擬似物的長程治療加上藥物選擇性壓力下出現的不完全性病毒抑制，這些會引發耐藥（20、21）。例如，長期使有拉米夫定會使病毒耐藥性每年提高14％－32％。出現耐藥株或是停止抗病毒治療會引起伴病毒反彈和ALT增高的急性肝病惡化（5、22、23）。由于現有治療都不是很理想，因此需要尋找更為有效的方法。

    將一個40kDa的大型支鏈聚乙二醇（PEG）分子連接到標準的α-2a干擾素分子上就產生了聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa），這種處理使其半衰期延長。PEG分子的大小和結構會影響聚乙二醇干擾素的藥代動力學特性（24、25）。將40kDa的支鏈聚乙二醇分子連接到α-2a干擾素使藥物只需每周使用1次就可以在整個用藥期間維持有效血藥濃度并明顯降低血藥濃度峰－谷比（22、25－27）。

    本研究首次評估了是否聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）這種可以顯著提高慢性丙肝病人反應率的藥物（28－30）也可以使慢性乙肝病人獲得相當的療效。

    以前未經傳統α-干擾素治療的成年病人（³18歲）如果在初篩時符合以下條件可以入選：HBsAg陽性超過6個月，HBeAg陽性、HBV DNA>500,000copies/mL（COBAS Amplicor HBV Monitor^TM，Roche診斷，Branchburg, NJ,USA）,ALT增高至正常上限值（ULN）2－10倍，肝活檢也證實有慢性乙肝病變，妊娠尿檢或血檢陰性（育齡期婦女）。此外，所有有生育能力且配偶也處于育齡期和絕經期前的男性病人被要求在研究期間和治療結束后3個月內采用可靠的避孕措施。肝活檢發現有肝硬化或是處于肝硬化轉化期的病人必須進行肝臟的影像學檢查以排除肝癌。

    排除標準包括：使用核苷或核苷擬似物（如拉米夫定、lobucavir和阿地福韋）超過6個月且/或在研究篩查前6個月內曾使用此類藥物，曾系統使用過其它抗病毒藥物，抗HAV-IgM、HCV RNA、抗HCV、抗HDV或是抗HIV篩查結果陽性，有代謝性肝病高危因素、有失代償性肝病（Child-Pugh分級B-C）、有與其它病毒性肝炎有關的慢性肝病、妊娠或哺乳、中性粒細胞計數<1500/mL或是血小板計數<90,000/mL、血清肌酐水平>1.5×ULN，血清甲胎蛋白水平>100ng/mL除非其長期保持穩定、在研究開始前1年內曾酗酒和/或吸毒、有嚴重的精神性疾病或是免疫調節性疾病史、曾因食道靜脈曲張或是其它與失代償性肝病相關的原因出血、有心臟病或是嚴重的肺病、有嚴重的癲癇或是目前正在使用抗驚厥藥物、正患有或是被懷疑患有癌癥或是有惡性腫瘤史，其在2年內的復發率>20%、曾進行抗腫瘤或是免疫調節治療（包括系統的可的松治療）、曾進行重要臟器的移植、有甲狀腺疾病、有嚴重的視網膜疾病或是曾患其它嚴重疾病。

    這是一項隨機開放多中心Ⅱ期研究，比較了三種不同劑量的聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）和傳統α-2a干擾素治療慢性乙肝病人時的療效和安全性。研究在分別位于澳大利亞、紐西蘭、臺灣、泰國和中國的18個中心進行。在使用首劑研究藥物前35天內進行病人的篩查。入選病人被隨機分為4組，治療方案分別為聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）（PEGASYS^®,F. Hoffmann-La Roche Ltd., Basel, 瑞士）90、180或270μg每周1次或是傳統α-2a干擾素(ROFERON^®-A, F. Hoffmann-La Roche Ltd. Basel, 瑞士)每周3次，療程24周，治療結束后隨訪24周。α-2a干擾素選擇4.5MIU劑量是因為這是參與研究的這些國家里進行慢性乙肝治療的公認劑量。病人評估安全性的時間點包括篩查時、基線、第1、2、4、8周，在此后的治療期內每4周進行1次，以及第28、36和48周。提前中止治療的病人在最后一次用藥后的第4和12周進行安全性評估。

    隨訪末評估療效的指標包括：HBeAg消失（Abbott AxSYM^® immunoassay, Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA），HBV DNA水平抑制到<500,000copies/mL（COBAS Amplicor HBV Monitor^TM Test, Roche Diagnostics），ALT復常、抗-HBe血清轉換、HBsAg消失，以及包括HBeAg消失、HBV DNA抑制和ALT復常的聯合反應。

    COBAS Amplicor HBV Monitor^TM Test確定的HBV DNA參考水平為<500,000copies/mL，以此作為HBV DNA檢測陰性的標準，這與以前采用非PCR法進行的研究中報道的水平相比，還是保守的。采用Turgene^TM HBV 基因分型試劑盒（Visible Genetics, Suwanee, GA, USA）進行HBV基因分型。

    計算各療效評估終點（HBeAg消失、抗-HBe血清轉換、HBV DNA抑制、ALT復常和聯合反應）的反應率和95％可信限并采用多重回歸分析檢驗各治療組間的差異。這個Ⅱ期指導研究的樣本量僅足以檢測到反應率中的明顯差別，如在劑量—反應關系方面各劑量組間反應率增高≧15％。增加聯合治療組可以提高研究的說服力。

    在參加篩查的291名病人中，194人符合入選標準，被隨機分組接受聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）90、180或270μg每周1次或是傳統α-2a干擾素4.5MIU每周3次治療。這一包括所有隨機分組病人(n=194)的意向治療的患者群被用于進行療效分析。3位病人[傳統α-2a干擾素、聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）90和180μg組各1名]分別因為妊娠、黃疸和在入選前6周使用過拉米夫定而沒有進行實驗治療。這3人被排除在安全性評估人群(n=191)之外。所有4個治療組的基線人口學特征和疾病特征相當（表1）。從總體上講，74％的病人為男性、97％為亞洲人、9％的病人有肝硬化或是正在轉化為肝硬化。95％的病人完成了24周的治療，97％的病人完成了24周的隨訪。聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療組的22名病人和傳統α-2a干擾素治療組的9名病人在初篩時ALT>2×ULN但在基線時ALT已經下降到低于2×ULN，這些病人仍參加了研究。

    在各劑量聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療組都觀察到了HBeAg的迅速下降，在最初4周內HBeAg中值接近0，這種情況在整個24周的治療期內保持穩定（圖1）。在研究過程中由于生產商停止供應定標試劑盒，所以近少數病人隨研究進程進行了定量HBeAg檢測，到48周時所有病人都沒有定量HBeAg的資料。

    在48周時，聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）90和180μg組HBeAg消失的病人比例（分別為37％和35％）高于傳統α-2a干擾素組和最高劑量（270μg）聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）組（分別是25％和29％）（表2）。前兩組出現HBeAg到抗-HBe血清轉換的病人比例（分別是37％和33％）也高于后兩組（分別是25％和27％）。

    所有聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療組病人的乙肝病毒DNA水平都明顯下降，在1到4周下降了近1.5log₁₀copies/mL，而傳統α-2a干擾素組僅為0.76log₁₀copies/mL（圖2）。

在所有治療組中，從基線到治療末平均log₁₀ HBV DNA下降幅度最大的是聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）180μg組，為3.5log₁₀copies/mL，而傳統α-2a干擾素組僅2.2log₁₀copies/mL。

在隨訪末，聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）90和180μg組HBV DNA<500,000copies/mL的病人比例（分別是43％和39％）高于聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）270μg組和傳統α-2a干擾素組（分別為27％和25％）（表2）。4個治療組間反應率的差別趨向于有統計意義（P=0.096）。3個聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療組總的HBV DNA抑制率（36％）與傳統α-2a干擾素組（25％）間的差別也趨向于有統計意義（P=0.085）。

    在隨訪末，所有聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）組ALT復常病人的比例（90、180和270μg組分別為43％、35％和31％）均高于傳統α-2a干擾素（26％）（表2）。各聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）組ALT復常病人的平均比例是36％，而傳統α-2a干擾素組為25％（P=0.153）。

    各聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療組的聯合反應率均高于傳統α-2a干擾素。值得注意的是聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）90和180μg組的反應率（分別是27％和28％）是傳統α-2a干擾素（12％）的2倍多，而270μg聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療組的聯合反應率是19％。而且，各聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療組總的聯合反應率（24%）與傳統α-2a干擾素治療組間（12％）的差別有顯著性（P=0.036，表2）。

    聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）組有兩名病人在治療期間清除了HBsAg。這兩名病人都是在24周時清除的并且在隨訪末仍保持著HBsAg陰性。

    聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療組中有肝硬化或是正在轉化為肝硬化的13名病人的研究結果入下：7名病人（54%）HBeAg消失且出現血清轉換，6人（46％）HBV DNA下降到檢測水平以下，5人（38％）ALT復常。與之形成對比的是傳統α-2a干擾素組的4名肝硬化病人中無一人在實驗末的任何一項評估中有反應。

    在總體人群中觀察到的聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）的療效優勢也體現在難治性病人（基線ALT水平低和/且HBV DNA水平高）中。聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）組中基線ALT水平低于2倍ULN的病人有22人，其中6（27％）獲得了聯合反應（HBeAg消失、HBV DNA下降到檢測水平以下且ALT復常），而傳統α-2a干擾素組9名相同情況的病人中僅有1人（11％）出現了聯合反應。無論基線HBV DNA水平如何，聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）組的HBeAg消失率都高于傳統干擾素：基線HBV DNA 5.0-8.49log₁₀copies/mL組分別是56％和38％；HBV DNA 8.50-10.99log₁₀copies/mL組分別為36％和24％；HBV DNA滴度>11.0log₁₀copies/mL組分別為20％和0％。

    96％的病人有HBV基因型的資料。本研究中病人的基因型是C(n=67%)和B(33％)型。總的來講，B型HBV感染病人的反應率明顯高于C型HBV感染者。各治療組B型HBV感染病人總的聯合反應率（HBeAg消失、HBV DNA抑制且ALT復常）是31％而C型感染者僅17.5%（P<0.05）。對于這兩種感染者，聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療的聯合反應率（B型為33％，C型為21％）均高于傳統α-2a干擾素（B型和C型分別是25％和6％）。

    各聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療組與傳統α-2a干擾素治療組相比，因安全性原因而提前中止治療的病人比例相當（分別是2％和4％）。聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）組因實驗室檢查異常而需要減量的病人數多于傳統α-2a干擾素組（22－30％比10％）。導致減量的最常見原因是中性粒細胞減少和ALT增高。聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）組和傳統α-2a干擾素最常報道的不良反應是那些已知與傳統α-干擾素治療相關的情況（表3）。有12名病人共出現了13例嚴重不良反應（傳統α-2a干擾素組2例，聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）90、180和270μg組分別有1例、4例和5例）。有3例嚴重不良反應（甲狀腺結節、敗血癥和過敏性休克）被認為與實驗用藥有關。兩例病人因嚴重不良反應而提前中止治療（聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）180μg和270μg組各1人）。最常見的嚴重不良反應是胃腸道不適和感染。

    聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）和傳統α-2a干擾素治療會引起中性粒細胞和血小板計數的短暫下降以及ALT和AST水平的短暫升高。總的來說，聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）180和270μg組中性粒細胞和血小板下降的幅度更大。中性粒細胞和血小板計數在治療結束后迅速上升并在此后12周內回復到接近基線的水平。6名病人出現了4級中性粒細胞減少（<0.5×10⁹/L）（3個聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）劑量組各2人）。無一例病人出現4級血小板減少（<20×10⁹/L），僅有5例病人出現了3級血小板減少（20-49.99×10⁹/L）。治療期間血清ALT和AST水平下降，聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）組下降更明顯。11名病人因為ALT增高而調整了劑量。聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）180μg組有1人需永久性減量而聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）90μg組有1人因ALT和AST增高而提前中止治療。4個治療組在其它實驗室參數上的差別很小或是沒有差別。

    這項關于聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）安全性和有效性的研究首次報道了聚乙二醇化干擾素治療慢性乙肝的情況。在這項Ⅱ期研究中，聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療6個月的反應率明顯高于同樣療程的傳統α-2a干擾素治療。聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療后隨訪24周時的聯合反應率（HBeAg消失、HBV DNA抑制和ALT復常）比傳統α-2a干擾素治療時高2倍。在難治性病人，如基線ALT水平低或HBV DNA水平高的病人（31、32）、肝硬化病人和C型HBV感染病人中，聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）也顯示了優勢。聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療時HBeAg和HBV DNA快速且明顯的下降顯示它對HBV產生的影響超過傳統α-2a干擾素。與慢性丙肝中的經驗（30）相一致的是，此項研究中聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）最高劑量（270μg）組的的療效并未超過180μg組。

    這一實驗的結果為未來的乙肝治療策略提供了希望。這項Ⅱ期研究中的反應率，特別是HBeAg血清轉換率高于各種劑量傳統干擾素和其他現有藥物，如拉米夫定和阿地福韋治療時的情況(5-14)。核苷擬似物的血清轉換率最低，由于大多數病人停藥后會出現病毒反跳，使得這些抗病毒藥物需要更長的療程（18）。持續服用拉米夫定會引起拉米夫定耐藥并出現伴有病毒相關性ALT增高的急性肝病惡化（5、22、23）。盡管核苷擬似物安全性良好，但這種持續治療的狀態并不是慢性乙肝治療的主要目標。慢性乙肝治療的主要目標還是要在不治療的情況下仍能持續抑制病毒（5）。HBeAg消失和血清轉換是表示這一治療目的可能維持下去的指標(5)。獲得HBeAg血清轉換的病人出現終末期肝病和死亡的危險性明顯較低(31)。而在這一研究中，采用聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）這種同時具有抗病毒和免疫調節作用的藥物治療6個月后的血清轉換率可達33％，因此這是一種非常有前景的藥物。

    聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療后HBV DNA下降的幅度遠遠超過傳統α-2a干擾素治療時的情況，在采用180μg每周1次方案時差別尤其明顯，這提示聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）具有強大的抗病毒活性，可以和核苷擬似物相媲美（11、33、34）。

    在難治性病人亞組中（如那些治療前ALT水平低且HBV DNA水平高的病人），聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）組的反應率也明顯高于傳統α-2a干擾素組。在B型和C型HBV感染者，特別是被認為更加難治的C型病毒感染病人中都存在相同的情況。

聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）的耐受性和安全性特征都令人滿意。聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療病人中僅2％因副反應而提前退出。與慢性丙肝病人采用以干擾素治療時的情況相比，這一比例顯得出人意料地低。比如，慢性丙肝病人使用聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）時6個月的退出率是7－8％，使用傳統α-2a干擾素時是10－13％（本研究中為4％）（28、29）。本研究顯示幾方面的因素可能導致中止率較低。首先，有關丙肝的研究和目前的研究是在不同的地理區域進行的，社會和文化因素可能會影響中止率和不良反應的報道情況。其次，盡管進行聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療和傳統α-2a干擾素治療的病人的副反應特征相似，本研究中與α-干擾素相關的典型不良反應，如肌痛、關節痛和抑郁的發生率較低，這使得中止率較低。第三，慢性丙肝和慢性乙肝這兩種疾病可能從總體上以及從對干擾素治療的耐受性方面講是沒有可比性的。一項生活質量研究顯示（干擾素治療）在慢性丙肝病人中引起的癥狀比在慢性乙肝病人中多，這會對病人生活質量的多個維度造成破壞。（35）。

     傳統干擾素治療選擇的劑量是4.5MIU，每周3次。在全球范圍內獲批準的傳統α-干擾素治療方案是4.5-10MIU,每周3次共4－6周。各國使用的劑量可能不同。在進行這一研究的亞洲地區，推薦的傳統α-2a干擾素劑量是4.5-5MIU，每周3次。有關傳統α-2a干擾素的劑量變化研究顯示在慢性乙肝病人中，更高劑量的方案（9MIU每周3次）療效并不會比4.5MIU每周3次治療時更好（36）。

    總之，這一研究的結果顯示聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）有可能大大提高現有慢性乙肝現有的療效。采用聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）進行療程確定且持續時間相對較短的治療后有1/3的病人獲得HBeAg血清學轉換，這種現象使得聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療成為一種頗具吸引力的選擇，可用來替代單個或多個抗病毒藥物長程治療。

 

    表1 意圖－治療分析人群的基線疾病特征

 

 

    表2 隨訪末（48周）時的療效情況

*IFNα-2a 4.5MIU每周3次。†Peginterferonα-2a（40kDa）每周1次（mg）. ††HBeAg陰性。

HBV DNA<500,000copies/mL且ALT復常。

 

 

 

    表3 在所有治療組中發生頻率≧10％的不良反應

所有的數值均為百分比