原發(fā)性膽汁性肝硬化之二-臨床表現(xiàn)和診斷

起病隱匿、緩慢，約 25% 的 PBC 患者在接受常規(guī)檢查時被診斷出來，此時尚無癥狀，而僅有血清堿性磷酸酶 (ALP) 升高，伴或不伴轉(zhuǎn)氨酶升高， AMA 常陽性。有的病例僅有線粒體抗體陽性，而肝功能試驗正常。

PBC 的癥狀如 表 -1 。疲勞是最常見的癥狀，約見于 2/3 病例。疲勞一旦出現(xiàn)，往往持續(xù)存在。 半數(shù)以上患者在診斷確定時有瘙癢，其嚴重程度與疾病過程不一定相關(guān)， 可發(fā)生于疾病早期，也可出現(xiàn)于任何階段，甚至后期才出現(xiàn)。 有時疾病雖然進展瘙癢反而減輕。瘙癢發(fā)生的機制尚不完全清楚，一般認為是皮膚內(nèi)神經(jīng)末梢與膽汁淤積時體內(nèi)潴留的一種或幾種物質(zhì)（尤其是膽汁酸）之間相互作用所致。近年來認為膽汁淤積時瘙癢的發(fā)生可能是中樞神經(jīng)原性，與中樞鴉片受體活性增高有關(guān)。

   患者的肝臟常顯著增大，下緣可平臍，質(zhì)硬，表面平滑或呈細顆粒狀，脾臟也明顯腫大。

表 -1 PBC 的臨床表現(xiàn)

    疾病后期， 可發(fā)生一系列并發(fā)癥，包括門脈高壓所致的并發(fā)癥，如靜脈曲張出血、腹水和肝性腦病，這些并發(fā)癥與其他原因肝硬化所致者基本相似。本病的特殊并發(fā)癥系與膽汁淤積有關(guān)，主要有：

1 ．骨營養(yǎng)不良： 骨營養(yǎng)不良主要表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，少數(shù)為骨軟化。其發(fā)生機制為脂肪吸收不良，而引起維生素 D 缺乏。近 1/3 的病人的腰椎骨密度處于骨折閥值之下，因此發(fā)生自發(fā)性骨折者不多。

2 ．脂溶性維生素缺乏： PBC 病人常有脂溶性維生素缺乏。約 20% 病人有維生素 A 缺乏，但在臨床上僅少數(shù)表現(xiàn)為夜盲癥狀。維生素 D 水平往往也降低。維生素 E 缺乏罕見，一旦發(fā)生，則引起神經(jīng)系統(tǒng)異常，包括本體感覺減退和步態(tài)不穩(wěn)。此種異常常不易被替代治療糾正。維生素 K 缺乏引起低凝血酶原血癥，但不常發(fā)生。

3 ．高膽固醇血癥和高脂血癥： 85% 的 PBC 病人有高膽固醇血癥和高脂血癥，早期高密度脂蛋白（ HDL ）膽固醇常明顯升高，但隨著疾病進展， HDL 膽固醇下降，而低密度脂蛋白上升。目前尚無證據(jù)表明此種高膽固醇血癥可增加動脈粥樣硬化危險性。偶可發(fā)生黃色瘤。

4 ．脂肪瀉： 在進展型 PBC 病人偶并發(fā)脂肪瀉，其原因有：①膽汁酸分泌減少，引起小腸內(nèi)膽汁酸微膠粒濃度下降；②某些 PBC 病人有較廣泛腺體功能障礙，包括胰外分泌功能不全；③部分病人合并乳糜瀉；④還有少數(shù)病人并發(fā)硬皮病，小腸動力障礙，而發(fā)生小腸內(nèi)菌群過度繁殖。分清上述原因?qū)τ谥笇е委熒鯙橹匾��?

    中年以上婦女，出現(xiàn)不明原因瘙癢、肝和 / 或脾腫大，血清堿性磷酸酶 (ALP) 、免疫球蛋白 M (IgM) 升高， AMA 陽性，應考慮本病可能。

    血清 ALP 升高是本病最突出的生化異常，一般較正常水平高 3-4 倍。少數(shù)病例 ALP 升高不明顯，雖然 ALP 水平可作為判斷治療反應的參考照指標，但大體說來，該酶升高幅度與疾病預后無直接聯(lián)系。轉(zhuǎn)氨酶一般僅輕度升高，如高于正常的 8-10 倍，應進一步檢查有無其他原因，如合并病毒感染或藥物毒性。

    高膽紅素血癥并不常見，僅 10% 的病例在得以診斷時有黃疸存在，但隨著疾病進展，血清膽紅素水平可逐步升高。

    血清 IgM 和膽固醇水平常升高， 90%-95% 的病例血清 AMA 陽性，滴度 1:40 以上。滴度達到或超過 1:80 ，高度提示 PBC 的診斷。但 AMA 識別的抗原存在于多種器官，因此并非 PBC 特異性試驗。多達 25% 的自身免疫性肝炎患者 AMA 陽性，偶在原發(fā)性硬化性膽管炎、梅毒、心肌炎或藥源性肝病甚至膽管梗阻時，也有此種抗體存在。

    抗 M-2 抗體是一種抗線粒體內(nèi)膜的選擇性 AMA ，對 PBC 有高度特異性。

    超聲、 CT 和 MRI 掃描等影像技術(shù)，主要用于除外肝外膽道梗阻和肝內(nèi)占位性病變。

    為重要診斷手段，應作為常規(guī)。組織學顯示膽管周圍淋巴細胞浸潤，伴膽管增生，后期膽管消失，代之以纖維化。如見到肉芽腫，則對診斷很有助。

    需要與 PBC 鑒別的疾病甚多 （表 -2 ） 。首先需除外由膽管結(jié)石、狹窄或腫瘤引起的肝外膽道梗阻。由于 AMA 偶在肝外膽道梗阻呈現(xiàn)陽性，因此該試驗陽性不能完全除外 PBC 。超聲、 CT 和 MRI 等影像檢查有巨大診斷價值，必要時可作經(jīng)皮膽管造影和 ERCP 。肝外膽道梗阻時肝活檢表現(xiàn)為肝細胞水腫、膽管增生和中性粒細胞浸潤，與 PBC 時淋巴細胞為主浸潤不同。

    原發(fā)性硬化性膽管炎（ PSC ）主要發(fā)生于炎癥性腸病患者，罕見于 PBC 患者。 AMA 在 PSC 病例偶可陽性。 ERCP 有鑒別診斷價值。肝活檢對兩種疾病不能鑒別。

    自身免疫性肝炎易與 PBC 混淆。如前所述， AMA 約在 25% 的自身免疫性肝炎患者陽性，但濃度較低。肝活檢有鑒別診斷意義，自身免疫性肝炎時以肝實質(zhì)改變?yōu)橹鳎�但亦�?20% 的病例炎癥累及膽管，應予注意。偶有一種重疊綜合征（ Overlap syndrome ），兼具自身免疫性肝炎和 PBC 的特征，則兩者鑒別便十分困難。皮質(zhì)類固醇試驗可供參考，自身免疫性肝炎往往對該治療有良好反應。

    丙型肝炎時偶在肝內(nèi)膽管周圍有肉芽腫性炎癥存在，但 AMA 幾乎總是陰性，可資鑒別。

    結(jié)節(jié)病時肝內(nèi)可有膽汁淤積和肉芽腫存在。但 90% 以上結(jié)節(jié)病患者胸部 X 線攝片上有肺異常。偶爾結(jié)節(jié)病與 PBC 合并存在。

    特發(fā)性成兒膽管發(fā)育不良（ Idiopathic adulthood ductopenia ）是一種近年來發(fā)現(xiàn)的發(fā)生于男性的疾病，表現(xiàn)為迅速進展性膽汁淤積，膽管造影正常，不伴炎癥性腸病，自身抗體極少陽性。在 PBC 鑒別診斷時應考慮到本病。

    尚有一種自身免疫性膽管炎（ autoimmune cholangitis ）需與 PBC 鑒別。本病表現(xiàn)為膽汁郁積，肝活檢顯示 PBC 樣改變，但 AMA 陰性，而其他自身抗體如抗核抗體、平滑肌抗體或碳酸酐酶抗體常陽性。

表 -2 　需與 PBC 鑒別的疾病

肝外膽道梗阻 肝外膽道結(jié)石 肝外膽道狹窄 肝外膽道腫瘤 原發(fā)性硬化性膽管炎 藥源性膽法有種（如雌激素、吩噻嗪） 肉芽腫性肝炎 自身免疫性肝炎 慢性丙型肝炎 酒精性肝炎 結(jié)節(jié)病

　　許多疾病可合并于 PBC 而存在 （表 -3 ） 。主要合并自身免疫疾病，合并 2 種或 2 種以上自身免疫疾病者并不罕見。 10% － 15% 的 PBC 伴有甲狀腺疾病，以淋巴細胞性甲狀腺炎伴甲狀腺功能減退（ Hashimoto 甲狀腺炎）最常見。偶合并甲狀腺功能亢進癥。 PBC 病人常有抗甲狀腺抗體陽性，但此種病人不一定在臨床上有顯性甲狀腺疾病存在。

15% 的 RBC 病人存在硬皮病或 CREST 綜合征（鈣化、 Raynaud 現(xiàn)象、食管運動異常、指（趾）硬皮病或毛細血管擴張）中任何一種表現(xiàn)。約 10% 的 PBC 病人伴炎癥性關(guān)節(jié)炎， 50% － 75% 的病人合并 Sj ? gren 綜合征。

　　半數(shù) PBC 病人伴有累及近曲或遠曲小管的腎小管酸中毒，原因不明，可能與自身免疫或銅沉積于腎小管內(nèi)有關(guān)。銅從膽汁排泄，膽汁淤積時滯留于體內(nèi)，但與 Wilson 病時不同，此種滯留的銅對肝無毒性。

    PBC 時常合并膽石癥，偶合并炎癥性腸病和肺間質(zhì)纖維化。有報告 PBC 時乳腺癌發(fā)生率增加。

表 3 　合并于 PBC 的疾病