賀普丁預防HBV再激活臨床觀察

    早在幾年以前我們意識到，有些乙肝病毒攜帶狀態的患者在某些情況下會導致乙肝病毒再激活，這種情況在目前是越來越受到廣大臨床特別是傳染科醫師的重視，但國內對此報道較少，我科近年來在收集全院各科室治療過的符合條件病例進行分析如下。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象與方法 自2003年1月～2007 年 1 月，共收集因患腫瘤或其他接受免疫抑制劑治療合并乙型肝炎病毒感染者255例（其中105例腫瘤化療、放療，31例為自身免疫疾病，65例為血液病，30例為腎病綜合征，其他24例）。其中男193例，女62例，年齡平均50.3歲。隨機將患者分成治療組與對照組，兩組病人均知情同意本試驗。治療組137例，對照組118例，兩組病人有可比性。

    1.2 診斷標準 診斷標準以西安會議制定診斷標準為依據。排除：（1）原有慢性活動型肝炎；（2）無明顯肝纖維化及肝硬化；（3）無因飲酒或其他非相關藥物肝損害；（4）ALT、AST值在正常范圍以內；（5）無其他嗜肝病毒感染。

    1.3 觀察項目 治療開始前對研究對象進行檢測HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗－HBe、抗－HBc，HBV－DNA（Roche COBAS Complicor 檢測下限為4.2×102拷貝），并同時檢測肝功能、腎功能、凝血酶原時間（PT）、肝臟 B超或 CT。

    1.4 統計學處理 用χ2檢驗。

    2 結果

    HBV-DNA水平變化見表1。表1 兩組不同時間HBV-DNA水平變化 預防用藥組在原治療停止后賀普丁繼續用3個月期間未見病毒活動，賀普丁停藥后1個月開始有病毒活動出現，觀察6個月只有8例出現病毒活動及肝功能異常，重新服用賀普丁得到控制，觀察期間未見嚴重不良事件發生。而在對照組中原治療停止時已有13例出現病毒再激活及肝功能異常部分病人出現黃疸，觀察6個月時達到15.2％。

    3 討論

    我國是慢性HBV感染高發區，許多原來處于活動期的慢性HBV感染者患有其他系統疾病，如血液或腫瘤科、風濕免疫科、腎病科及器官移植等專業常用的抗腫瘤化療、免疫抑制和（或）抗排異治療均可引起HBV的再激活（reactivation），出現肝炎活動甚至導致嚴重肝損傷甚至肝衰竭，而原來的藥物往往需要減量甚至停用而影響治療效果［1］，使治療上出現矛盾。目前通常以HBV－DNA水平作為再激活的標志，HBV再激活通常被定義為在化療和（或）免疫抑制治療過程中，或緊隨其后發生的HBV－DNA升高10倍以上或其絕對值>109拷貝/ml［2］。HBV再激活通常發生于HBsAg陽性的病人，其中部分抗 HBe陽性的病人可發生HBeAg的血清逆轉換；也可發生于HBsAg陰性、抗－HBc陽性的病人，其中有些病人可發生HBsAg的血清逆轉換。有報道核苷類似物拉米夫定對此有較好的效果，而且在化療前給予預防性用藥比等到HBV－DNA升高后才開始用藥效果好［3］。亞太地區、美國及我國的《慢性乙型肝炎防治指南》［1］均推薦：對于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑（特別是腎上腺糖皮質激素）治療的HBsAg陽性者，即使HBV－DNA陰性和ALT正常，也應在治療前即開始服用拉米夫定。

    本研究發現，免疫抑制劑及細胞毒性等治療對乙肝的再激活起到關鍵作用，使用核苷類似物能有效地控制病毒復制從而達到預防再激活的目的，而使用賀普丁預防性用藥是有效和安全的。用藥時間可以縮短至3～6個月，在定期檢查中若發現病毒停藥后出現反彈，此時即使肝功能正常，也應繼續使用賀普丁或者其他抗病毒藥物。目前抗病毒藥種類較多，有了較多的選擇，對于一些在治療前HBV－DNA水平較高（>104拷貝以上）的采用一些耐藥性低的藥物治療可能更好，化療停止后按其他活動型肝炎一樣抗病毒治療和監測。由于例數及國內對此報道不多，我們認為應該進一步研究觀察，包括上述HBV-DNA定義中的絕對水平定在109拷貝是否過高，值得進一步探討。

TAG：賀普丁