研究發現坦索羅辛能在ESWL術后促進結石排出

    自從體外沖擊波碎石術（ESWL）問世以來，患者痛苦小、無需住院治療、無需麻醉、成功率高等優點使其逐漸成為腎結石重要的治療方法，但與輸尿管鏡及經皮腎鏡取石相比較，ESWL術后仍需患者自行將碎裂的結石自狹長的輸尿管排出體外。因此，術后也將發生較高的并發癥，主要包括腎絞痛、石街形成、膀胱刺激癥狀及感染，結石的大小、結石的粉碎程度、輸尿管的通暢情況則是患者能否成功排石及出現并發癥的重要影響因素。結石排出過程會引起輸尿管平滑肌痙攣，黏膜水腫及疼痛，阻礙結石的排出，結石引起梗阻使局部發生炎癥反應甚至感染，進一步加重輸尿管平滑肌痙攣、黏膜水腫，如此惡性循環。因此，如果碎石后的保守治療中給予藥物緩解輸尿管平滑肌痙攣，減輕黏膜水腫，緩解疼痛有助于降低并發癥的發生，提高碎石成功率。

    體外沖擊波碎石（ESWL）因其非侵入性和成功率高已成為腎結石的重要治療手段，但是術后排石仍有較并發癥發生。目前，越來越多的研究表明受體阻滯劑能夠有效地提高輸尿管下段結石排石率，縮短排石時間，降低腎絞痛發作頻率。對單純腎結石患者體外沖擊波碎石術后應用坦索羅辛（哈樂膠囊），對其預防術后并發癥進行療效觀察，現報道如下。

1 資料與方法 
    1.1 般資料 本組120例患者，男68例，女52例，年齡18-62歲，平均年齡（35.0±12.5）歲。全部患者均經B超、腹部平片（KUB）及靜脈尿路造影（IVU）確診，結石直徑8-22mm，排除近期曾行過泌尿系手術（包括腔鏡和開放手術）、輸尿管狹窄、復發結石、多發性結石、腎功能不全、中重度腎積水（腎竇分離≥25mm）、尿路感染、糖尿病、潰瘍病、低血壓、高血壓（使用鈣通道拮抗劑和α1受體阻滯劑）、懷孕期及哺乳期、自發性結石排出史及肥胖患者。120例患者被隨機分為對照組及坦索羅辛組。對照組60例，男36例，女24例，年齡18-62歲，平均年齡（35.0±13.4）歲；坦索羅辛組60例，男34例，女26例，年齡19-58歲，平均年齡（36.0±11.4）歲。對照組及坦索羅辛組之間年齡、性別分布及結石小比較差異無顯著性（P>0.05）。 
    
    1.2 方法 所有患者接受第四代HB�睧SWL�睼G型碎石機X線或B超定位碎石，工作電壓5-7kV，沖擊次2500-4000，碎石前給予度冷丁75mg，肌注，均未放置D�睯管，碎石后立即予以藥物治療，治療期間所有患者均給予氟羅沙星0.1g，2次/d，排石沖劑1包，3次/d，坦索羅辛組給予坦索羅辛（哈樂膠囊）0.4mg，1次/d，并鼓勵患者在治療期間均需至少飲水2L/d，治療期間如出現腰痛，予以口服扶他林緩釋片75mg，2次/d，如出現難以緩解的腎絞痛或發熱（≥38℃）則急診科或入院觀察，給予度冷丁75mg，肌注緩解疼痛或氟羅沙星0.1g，靜脈滴注控制感染。 
    
    治療后患者隨訪時間截止至結石完全排除或4周，每周復診1次，包括詢問患者疼痛情況（Visual Analog Scale， VAS），有無不良反應，并行X線或B超檢查，了解結石是否排出、是否形成石街。結石排出標準為治療期間患者腰部疼痛、血尿及梗阻癥狀消失，X線或B超檢查顯示結石消失或＜3mm。 

2 結 果
120例患者均完成隨訪調查，坦索羅辛（哈樂膠囊）組4周內達到結石排出標準者53例（88.3%），對照組43例（71.7%），兩者比較差異有統計學意義（χ2=5.208，P=0.022），排出結石大小兩組之間比較，差異無顯著性（P>0.05），排出結石與殘余結石大小之間比較，差異無顯著性（P>0.05）。坦索羅辛組中3例（5%）形成石街，對照組中10例（16.7%）形成石街，二者之間差異有統計學意義（χ2=4.227， P=0.040），其中坦索羅辛（哈樂膠囊）組3例石街患者2例自行排出體外，無殘余結石，1例4周后行經尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術（URS）治愈，對照組10例石街患者5例自行排出體外，其余5例行經尿道輸尿管鏡取石術治愈。坦索羅辛（哈樂膠囊）組與對照組的疼痛VAS評分分別為2分（0-7）與6（0-8）分，二者之間差異有統計學意義（Z=3.761， P<0.01）；坦索羅辛（哈樂膠囊）組存在膀胱刺激癥狀者6例（8.3%），對照組中存在膀胱刺激癥狀者13例（23.3%），二者之間有顯著性差異（χ2=5.065， P=0.024）。治療期間2組發生腎絞痛各2例，急診科予以度冷丁75mg，肌注后疼痛緩解，繼續藥物治療未退出實驗，治療期間2組均未出現藥物不良反應。

3 討 論 
    研究表明，輸尿管下段平滑肌中存在α-1A、α-1D受體，坦索羅辛作為一高選擇性α1受體阻滯劑，能阻斷α-1A、α-1D受體，降低輸尿管管壁張力，增強尿液傳輸能力，相應增加結石上方的壓力，同時減弱輸尿管蠕動，降低結石遠端的阻力，從而形成一強有力的壓力梯度促進結石的排出。ervenákov等證明輸尿管下段結石使用坦索羅辛后能夠明顯提高輸尿管下段結石排石率。在一項隨機對照的前瞻研究中，Gravina等對腎結石ESWL術后患者進行坦索羅辛治療，結果顯示坦索羅辛組3個月無石率（78.5%）高于對照組（60.0%）。Resim等對腎結石ESWL術后形成石街的患者進行坦索羅辛（哈樂膠囊）治療，結果發現坦索羅辛對已形成的石街不能提高排石率，也不能縮短排石時間。本研究將坦索羅辛作為腎結石ESWL術后輔助排石藥物，探討其能否預防石街的形成。結果顯示：坦索羅辛組的結石排凈率（88.3%）高于對照組（71.7%）（P=0.022），坦索羅辛組石街形成率（6.7%）低于對照組（16.7%）（P=0.040），表明坦索羅辛能夠提高體外沖擊波碎石后的排石率，并且能夠預防石街的形成。其機制可能為坦索羅辛通過舒張輸尿管下段平滑肌，降低壁段的阻力，縮短結石在輸尿管內的停留時間，防止ESWL后碎石短期內大量積聚于輸尿管內，從而有效地預防了石街的形成。 
    
    腎結石ESWL術后，結石自輸尿管排出時常引起疼痛和膀胱刺激癥狀，Dellabella發現坦索羅辛能夠緩解輸尿管結石引起的疼痛，Resim在對ESWL術后石街的患者進行坦索羅辛治療時，發現坦索羅辛能明顯降低患者的疼痛評分和止痛劑的使用劑量，Suresh卻發現給予坦索羅辛作為腎結石ESWL術后藥物治療時并不能降低患者的疼痛。我們在研究中發現，坦索羅辛組疼痛VAS評分[2分（0-7）分]低于對照組[4分（0-8）分]（P<0.01），坦索羅辛組膀胱刺激癥狀發生率（10%）低于對照組（21.7%）（P=0.024）。α-1A受體分布于近端尿道，前列腺及膀胱出口，與膀胱刺激癥狀的產生有關，α-1D受體分布于逼尿肌及輸尿管下段，與輸尿管下段痙攣引起的腎絞痛有關，坦索羅辛可以選擇性的作用于α-1A受體及α-1D受體，理論上能夠緩解輸尿管結石引起的疼痛和膀胱刺激癥狀。我們的研究也證實了一點。由于坦索羅辛不阻斷α-1B受體，體位性低血壓發生率極低，本組患者未出現低血壓、頭痛、頭暈及惡心嘔吐等不良反應。 
    
    綜上所述，ESWL術后坦索羅辛（哈樂膠囊）能夠促進結石排出，預防石街的形成，緩解疼痛及膀胱刺激癥狀，不良反應少，可以作為腎結石ESWL術后輔助用藥，縮短患者治療時間，減輕患者的痛苦。

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