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年輕乳腺癌的治療策略

來源：百濟新特藥房網發布時間：2010-4-13 10:31:00

年輕乳腺癌患者在西方國家較少見，但在我國乳腺癌患者中所占的比例較高。對于“年輕”的定義，一般指30歲、35歲或40歲以下，但多數人將35歲以下定義為“年輕”。國外資料顯示，35歲以下女性乳腺癌的發病率僅為1.9%，而根據我們的資料，30歲以下乳腺癌占同期收治乳腺癌的2.6%。腫瘤流行病學研究發現，東方人群乳腺癌具有發病年齡早于西方人群的特征。年輕乳腺癌患者的生物學行為及患者再次發生乳腺癌的風險均與年長患者不同，這就導致了對這兩個群體治療策略的不同。
　
臨床、病理及生物學特點　
　　年輕乳腺癌患者具有以下特點：①較年長患者分期更晚，即使兩者分期相同，年輕患者的預后也更差，這是由兩組患者不同的生物學行為造成的；②更易出現骨髓微轉移；③大部分是浸潤癌，約70%為浸潤性導管癌；④腫瘤細胞惡性程度高，并且多具有脈管瘤栓、廣泛的導管內癌成分、人表皮生長因子受體2（HER2）過表達（陽性率為26%～44%）、雌激素受體（ER）陰性（陰性率為39%～80%）、S期細胞比例高以及P53和Ki-67過度表達等特點；⑤基底樣乳腺癌或三陰性乳腺癌常見，在30歲以下乳腺癌患者中，34%為基底樣乳腺癌，而基底樣乳腺癌的總體發生率為14%～16%。　

治療策略　
　　手術　
　　由于年輕患者可能具有侵襲性更高的組織學特點（廣泛的導管內癌成分，細胞分級差，伴脈管瘤栓）以及更高的陽性切緣發生率，故一般認為年輕患者接受保乳手術治療（BCT）后的局部復發（LR）率要高于年長患者。　
　　然而，目前關于年齡對局部復發的影響還有爭議。有證據表明，治療手段的改善可降低接受BCT的年輕患者的LR率。一項研究顯示，切緣陽性、不確定、陰性的35歲以下患者的LR率分別為50%、33.3%和20.8%。這充分說明了須更加謹慎地處理年輕患者的切緣狀態。另一項隨機研究表明，放療局部加量可使＜49歲患者的5年LR率由19.5%降低到10.2%。相似的，他莫昔芬（TAM）可使＜49歲導管原位癌患者的LR風險降低38%，而>50歲患者的LR風險只降低了22%。　
　　尚沒有證據表明，接受BCT年輕患者的總生存（OS）率會降低。目前仍缺乏根治術后年齡對LR影響的權威性研究結論。切緣陰性、放療局部加量的應用和輔助性全身治療均可降低BCT后年輕患者的LR風險。年輕并不是BCT的禁忌證。　
　　內科治療　
　　輔助化療能有效降低＜50歲患者的復發風險。部分原因是在年輕患者中ER陰性者的比例較高，而且其腫瘤的生物學行為也不同于年長患者。年輕患者接受術前化療可以降低疾病分期，使其更適于接受BCT，而免于接受影響美觀的根治術。但目前尚沒有關于新輔助化療改善生存的報道。　
　　口服TAM 5年是絕經前激素受體陽性早期乳腺癌患者的標準治療。芳香化酶抑制劑不適用于絕經前乳腺癌的治療。　
　　卵巢去勢也可能是一種有效的治療方法。去勢的方法包括卵巢切除和放療，也可使用促黃體生成素釋放激素（LHRH）類似物來達到可逆的藥物去勢。早期乳腺癌臨床試驗協作組（EBCTCG）的薈萃分析證實，＜50歲的患者可以從單獨的卵巢去勢治療中獲益。此外，一些隨機研究結果說明，卵巢去勢±TAM，與環磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶（CMF）化療的療效相似。圣加侖（St.Gallen）的專家共識建議，卵巢去勢聯合TAM可用于部分絕經前具有中度復發風險患者的輔助治療。一項臨床研究發現，與環磷酰胺+多柔比星+5-氟尿嘧啶（CAF）化療+戈舍瑞林相比，CAF+TAM+戈舍瑞林治療能顯著改善預后（5年無復發生存率分別為78%和67%）。　

　　妊娠哺乳期乳腺癌的治療策略　
　　妊娠哺乳期乳腺癌（即與妊娠有關的乳腺癌）是指在妊娠期或產后1年內確診的乳腺癌，其發病率占所有乳腺癌的0.2%～3.8%。70%妊娠哺乳期乳腺癌發生在30歲以下患者。我們曾回顧性分析了我院于1980年1月至2000年5月收治的129例30歲以下乳腺癌患者的臨床資料，妊娠哺乳期乳腺癌占24.8%，與國內外報道相近。　
　　浸潤性導管癌是妊娠哺乳期乳腺癌最常見的病理類型。大部分患者腫瘤分化差，常伴有脈管瘤栓。一般認為，妊娠哺乳期乳腺癌患者的預后較差。然而，紐金特（Nugent）等報告，妊娠哺乳期乳腺癌患者的5年生存率為57%，而非妊娠哺乳期乳腺癌患者為56%，無顯著性差異。另外，達林（Daling）等發現，乳腺癌確診前2年內有生育患者的預后要劣于確診前5年內無生育的患者。原因可能是前者免疫監視能力的降低和妊娠期間激素水平的升高。妊娠和哺乳期前炎癥狀態引起的乳腺組織退化可能是這部分患者轉移率較高的原因。　
　　在前述回顧性研究中，研究者在比較（非）妊娠哺乳期乳腺癌的生存后，又根據臨床分期、腋淋巴結情況進行比較，也未見有顯著性差異。因此我們認為，妊娠哺乳期乳腺癌只要分期與非妊娠哺乳期乳腺癌相同，且接受了正規的綜合治療，其預后可能并不差。　
　　妊娠哺乳期乳腺癌患者在妊娠期可能需要化療，但應避免使用烷化劑，因其有嚴重的致畸作用而且有較高的致流產率。這類患者可使用蒽環類藥物為基礎的聯合化療方案，因其對胎兒的危害較小。國外學者報告，通過對52名母親妊娠期間接受過CAF治療的孩子進行隨訪發現，化療并發癥的發生率較低，孩子均很健康，在學校中的表現良好。然而，即便如此，對于是否須繼續妊娠、是否需要化療以及何時化療均應與患者充分溝通、權衡利弊后再作決定。　
小結
　　年輕患者的乳腺癌侵襲性較強，預后較差。與年長患者相比，接受保乳手術的年輕患者可能具有更高的局部復發率。預期壽命、生育問題和化療導致的卵巢早衰風險是對年輕乳腺癌患者應關注的獨特問題。因此，在治療前對年輕乳腺癌患者的身體和腫瘤狀況仔細評估、制訂合理的治療策略、更多關注這部分患者的社會心理問題，無疑將有助于提高其治療效果。　